DB13J∕T101-2009河北省建筑施工安全技术资料管理标准

表C21工程项目概括表编号工程名称工程建设地点建筑面积（）层数/幢数建筑物总高（M）结构类型工程总造价（万元）施工许可证及发证机关施工企业安全生产许可证号开工日期2010年9月日计划竣工日期2011年1月15日单位名称主要负责人联系电话（办公、手机）建设单位勘察单位设计单位施工总承包单位分包单位监理单位施工安全监督机构主要安全生产管理人员姓名资格证书编号安全生产考核证书编号联系电话项目经理专职安全员总监理工程师专业监理工程师注本表由施工单位项目部负责登记，交各有关单位一份。表C22工程项目部安全生产保证体系框图编号表C32安全教育记录编号工程名称主讲部门主讲人日期参加人数教育类别节假日前后安全教育季节性施工安全教育转岗、复岗教育违章、事故教育经常性安全教育特岗作业人员教育机械操作人员教育受教育部门（人数）教育内容受教育人员签字部门（项目）负责人记录人表C33班组安全活动记录表工程名称施工单位班组编号今天作业部位作业人员防护设施及环境个人防护用品配备作业环境防护设施作业面安全帽安全带其他注符合规范打，不符合规范打班前安全教育班组长签字缺勤人员日期年月日今天作业部位作业人员防护设施及环境个人防护用品配备作业环境防护设施作业面安全帽安全带其他注符合规范大，不符合规范打班前安全教育岗前安全隐患检查及整改班组长签字缺勤人员日期年月日参加活动作业人员签字表C41危险源辨识与风险评价表工程名称施工单位编号作业条件风险评价序号作业活动危险源可能导致的事故判别依据LECD风险级别控制措施填表人审核人日期年月日表C42重大危险源控制计划清单工程名称施工单位编号控制方法序号重大危险源作业活动危险源目标控制运行控制应急控制编制人审核人批准人日期年月日表C51危险性较大的分部分项工程汇总表工程名称编号1、基坑支护、降水工程开挖超过3M（含3M）或虽未超过3M但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。（）2、土方开挖工程开挖深度超过3M（含3M）的基坑（槽）的土方开挖工程。（）3、模板及支撑体系A各类工具式模板工程包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。B混凝土模板支撑工程搭设高度5M及以上；搭设跨度10M及以上施工总荷载10KN/及以上；集中线荷载15KN/M高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。C承重支撑体系用于钢结构安装等满堂支撑体系。（）4、起重吊装安装、拆卸工程A采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重在10KN及以上的起重吊装工程。B采用起重机械进行安装工程。C起重机械设备自身的安装、拆卸。（）5、脚手架工程A搭设高度24M及以上的落地式钢管脚手架。B附着式整体和分片提升脚手架工程。C悬挑式脚手架工程。D吊篮脚手架工程，E自制卸料平台，移动操作平台工程。F新型或异型手架工程。（）6拆除，爆破工程A建筑物、构筑物拆除工程。B采用爆破拆除工程。（）危险性较大工程7其他危险性较大的工程A建筑幕墙安装工程。B钢结构、网架和索膜结构安装工程。C人工挖扩孔桩工程。D地下暗挖、顶管及水下作业工程。E预应力工程。F采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。（）1、深基坑工程A开挖深度超过5M5M的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。B开挖程度虽未超过5M但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。（）专家论证情况（）2、起重吊装及安拆工程A采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程。B起重量300KN及以上的起重设备安装工程高度200M及以上内爬起重设备拆除工程专家论证情况（）3模板及支撑体系工程A工具式模板工程滑模、爬模、飞模工程。B混凝土模板支撑工程搭设高度8M及以上搭设跨度18M及以上；施工总荷载15KN/及以上；集中线荷载20KN/M及以上。C承重支撑体系用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700KG以上。（）专家论证情况（）4脚手架工程A搭设高度50M及以上落地式钢管脚手架工程。B提升高度150M及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。C架体高度20M及以上悬挑试脚手架工程。（）专家论证情况（）5、拆除爆破工程A采用爆破拆除工程。B码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生特殊建、构筑物的拆除工程。C可能影响行人、交通、电力设施、通讯设备或其他建、构筑物安全的拆除工程。地文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文风貌建筑区控制范围的的拆除工程（）专家论证情况（）应当组织专家论证工程6、其他工程A施工高度50M及以上建筑幕墙安装工程B跨度大于36M及以上的钢结构安装工程跨度大于60M及以上的网架和索膜结构安装工程。C开挖深度超过16M的人工挖孔桩工程。D地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。E采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程（）专家论证情况（）注本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、施工单位各一份。表C52危险性较大分部分项专项施工方案专家论证表工程名称编号总承包单位企业技术负责人分包单位项目技术负责人危险性较大分部分项工程名称专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见（可附页）年月日专家签字组长（签字）专家（签字）表C54分项工程安全技术交底清单工程名称编号分部编号分项工程安全技术交底名称交底人接收人交底日期油漆工程安全技术交底玻璃工程安全技术交底饰品工程安全技术交底饰面工程安全技术交底楼地面装饰工程安全技术交底吊顶、隔断工程安全技术交底刷（喷）浆工程安全技术交底裱糊工程安全技术交底外墙面砖工程安全技术交底涂料防水工程安全技术交底建筑装饰装修工程其他瓦屋面工程安全技术交底石棉水泥、玻璃钢波型屋面工程安全技术交底薄钢板和波形薄钢板屋面工程工程安全技术交底建筑屋面工程其他电焊工程安全技术交底管道工程安全技术交底电气工程安全技术交底金属加工、机修工程安全技术交底通风工程安全技术交底铁器构件安装工程安全技术交底钢结构及铁件制作工程安全技术交底通风与空调工程设备安装安全技术交底通风与空调工程风管安装安全技术交底电梯井道清除垃圾安全技术交底建筑安装工程其他注本表交底人为本项目技术人员，交底日期为操作前。续表C54分部编号分项工程安全技术交底名称交底人接收人交底日期塔吊安装、拆除、升降、附着锚固工程、安全管理、安全使用安全技术交底施工升降机安装、拆除、升降、附着锚固工程安全管理、安全使用安全技术交底龙门架、物料提升机安装、拆除、安全管理、安全使用安全技术交底搅拌机使用安全技术交底混凝土泵送设备使用安全技术交底木工机械使用安全技术交底钢筋机械使用安全技术交底铆焊设备使用安全技术交底土石方机械使用安全技术交底建筑施工机械其他脚手架搭设工程安全技术交底脚手架拆除工程安全技术交底室内满堂脚手架搭设工程安全技术交底悬挑式钢平台安全技术交底操作平台安全技术交底附着升降脚手架搭设、拆除、安全使用安全技术交底吊篮脚手架搭设、拆除、安全使用安全技术交底其他装饰工程施工易燃易爆场所物品管理安全技术交底装饰工程施工现场登高平台搭设安全技术交底施工现场防火安全技术交底装卸作业安全技术交底普工作业安全技术交底注本表交底人为本项目技术人员，交底日期为操作前。表C55安全技术交底工程名称编号工程名称施工部位或层次施工内容及交底内容交底日期年月日交底人项目负责人接受人签字执行情况安全员日期年月日交底一式三份，交底人、安全员、接受班组各一份表C62分包单位施工人员名册工程名称编号序号姓名性别出生年月工种身份证号码家庭住址文化程度教育时间考核成绩安全上岗证号进场时间离场时间分包单位（章）年月日表C63安全物资、工具、设施设备移交单编号工程名称总包单位移交单位使用单位移交验收项目1、双方共同验收，此项目符合使用要求及规程要求2、使用单位对于移交方提供设备、设施不得私自拆改，需改动应书面通知移交方负责人，由移交方指派专业人员进行整改。3、使用单位、人员在使用移交方的设备设施时应服从移交方安全人员的管理，如发现违章及冒险作业、安全人员有权制止或书面通知使用单位及进行经济处罚4、移交后的设备设施由于使用单位人员违章使用，造成的一切后果由使用单位负责。5、使用电气设备应注明设备名称及总用电量。移交单位安全员使用单位安全员移交单位负责人使用单位负责人移交日期年月日接受日期年月日总包单位意见负责人日期注1凡施工中加单位安全物资、工具、防护设施火设备，由已单位在施工中使用，或由已单位委托甲单位搭设的安全防护设施及提供的设备，必须办理交接验收手续。2此单位一式三联，一联份存档，二三联移交双方单位表C64总包单位对分包单位的安全监督、检查记录编号工程名称总包单位检查单位分包单位分包项目施工单位检查人员安全检查记录表文明施工检查记录表检查结论检查负责人被检查单位检查日期年月日复查记录复查负责人复检日期年月日表C71项目部安全费用投入清单编号单位单位元名称规格数量余额相关票居证号平顶三筋安全帽玻璃钢安全带密目式安全网安全网总配电箱分配电箱闸箱开关箱漏电保护器电缆扣件脚手板钢管绝缘手套绝缘鞋安全警示标志牌安全设施搭设人工费一、安全技术措施费用（安全防护设施费用）小计安全员培训学习费用特种作业人员培训学习费用员工日常安全培训费用二、安全教育培训费用小计大门围墙场地硬化临建板房床铺食堂设施消防设施绿化导向牌办公室及宿舍等五小设施等其他省级省市级文明工地申报费用市级三、文明施工增加的费用小计四、安全专职机构的日常费用及工器具费用五、用于安全奖励的费用六、其他总计表C72防护用品、设备、设施采购计划编号工程名称施工单位序号防护用品、设备、设施名称规格型号单位数量计划使用时间验收标准编制说明编制人年月日审批意见项目经理年月日表C73防护用品、设备设施采购计划编号工程名称施工单位序号防护用品、设施、设备名称规格型号数量进场日期出厂日期生产厂家产品质量证明文件（含出厂合格及检验报告等）名称卷内页码年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日项目负责人专职安全员填表人填表日期年月日表C74防护用品、设备、设施进场检查记录表编号工程名称施工单位序号名称规格型号产品数量许可证号合格证号检验报告结论查验结果验收人验收日期项目负责人安全员填表人填表日期年月日表C75防护用品发放记录编号工程名称施工单位防护用品名称规格型号单位数量接收人接收日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日表C81落地式脚手架验收表编号工程名称架体方式验收部位搭设高度序号验收项目验收内容验收结果基础是否平整夯实，地耐力符合设计要求钢脚手架立杆底部通铺长脚手板，安装标准底座木脚手架埋入地下深度小于05M1基础有排水设施钢脚手架应用外径、壁厚4835MM或5130MM的焊接管，符合使用质量扣件无脆裂、变形、滑丝，拧紧扭力矩为4050NM底座铸铁底座符合国家规定。焊接底座外径尺寸为150150MM，厚度不低于8MM木脚手架有效部分小头直径不小于70MM，大横杆、小横杆有效部分小头直径不小于80MM绑扎材料为8镀锌铅丝2材质木脚手板厚度应不小于50MM，宽度不小于200MM，无腐朽，扭曲、斜纹、破裂，两端用铁丝箍绕高度在7M以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60高度在7M以上的，每高4M，水平7M设一个拉结点并均匀分布木脚手架拉结杆伸过墙体，里外加圆木，用铅丝绑扎牢固高度在24M以上的双排脚手架必须采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，24M以下的可采用拉筋与顶撑配合使用的附墙连接方式，严禁使用仅有拉筋的柔性连墙件。连墙的布置应符合相关要求3连墙件框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在砼柱上，剪力墙结构等，在墙体上预埋件，拉结杆与预埋件刚性连接脚手架搭设宽度为0915M（25M以上不大于12M）4杆间间距结构用脚手架，立杆间距，大横杆步距不大于15M，操作层小横杆间距为10M，装修及防护用脚手架，立杆间距、大横杆步距不大于18M，操作层小横杆间距木杆为10M，钢管为15M高度在24M以下单双排外脚手架，均必须在外侧立面的两端各设置一道剪刀撑与地面夹角4560，并由底至顶连续设置，中间各道剪刀撑之间的净距不应大于15M高度24M以上的双排脚手架应在外侧立面整个长度和高度上连续设置剪刀撑5剪刀撑每道剪刀撑跨越立杆的根数，根据斜杆与地面的倾角不同，最多为57根，且每道剪刀撑宽度不应小于4跨，且不应小于6M续表C81序号验收项目验收内容验收结果剪刀撑斜杆搭接长度不应小于1M，不小于两个旋转扣件、端部扣件盖板的边缘至杆端距离不应小于100MM。双杆可对接，对接头错开2M以上，木架杆搭接长度不小于不小于15M，绑扎不小于三道5剪刀撑木脚手架剪刀撑每组连接三根立杆，纵向连续设置时，最高连接5根立杆，最下一对斜杆要落地栏杆和挡脚板应搭设在外立杆内侧，上栏杆上皮高度应为12M；挡脚板高度不应小于180MM；中栏杆应居中设置脚手板对接平铺时，接头处必须设两根横向水平杆，脚手板伸长应取130150MM，两块脚手板外伸长度的和不应大于300MM；脚手板搭接铺设时，接头必须支在横向水平杆上，搭接长度应大于200MM，其伸出横向水平杆的长度不应小于100MM作业层端部脚手板探头长度应取150MM，其板长两端均应与支撑杆可靠的固定6外防护架体外立杆内侧用密目式安全网封严，首层设兜网，每隔10M再设置一道兜网架体必须坚固、稳定，不变形、不倾斜、不摇晃。立杆垂直度偏差符合相关要求，必须用连墙件与建筑物可靠连接，连墙件布置间距宜符合规定要求，立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各步接头必须采用对接扣件连接，并符合相关要求立杆顶端宜高出女儿墙上皮1M，高处檐口上皮15M纵向水平杆宜设置在立杆内侧，长度不宜小于3跨，接长时宜采用对接扣件连接，也可采用搭接，对接、搭接应符合规定要求主节点处必须设置一根横向水平杆，用直角扣接且严禁拆除，主节点处两个直角扣件的中心距不应大于150MM，在双排脚手架中，靠墙一端的外伸长度不应大于041，且不应大于500MM7架体安装后的扣件螺栓扭力矩应采用扭力扳手检查，力矩大小、检查数目必须符合要求，不合格的必须拧紧，直至合格为止斜道宜附着外脚手架或建筑物设置，运料斜道宽度不宜小于15M，坡度宜采用16；人行斜道宽度不宜小于1M，坡度宜采用13斜道拐弯处应设置平台，斜道两侧及平台外围均应设置高度为12M的栏杆及高度不应小于180MM的挡脚板8斜道斜道的立杆、横杆间距、连墙件、剪刀撑和横向斜杆应符合相关要求项目负责人技术负责人安装负责人安全员验收意见年月日分包单位负责人表C82悬挑式脚手架验收表编号工程名称验收部位搭设高度序号验收项目验收内容验收结果有专项安全施工组织设计、设计计算书并经上级审批，针对性强，能指导施工有专项安全技术交底1施工方案搭设单位及人员具有相应的资质悬挑梁或悬挑架应为型钢或定型桁架，安装时必须按设计要求进行多层悬挑梁可采用悬挑梁或悬挑架，每段搭设高度应不大于24M悬挑梁按立杆间距15M布置，间距大于15M的，应在挑梁上加横梁，并符合设计要求悬挑梁安装数量、位置、间距、方式应符合设计要求，与建筑物连接稳固可靠立杆底部应支托在悬挑梁上并有固定措施2悬挑梁与架体稳定架体连墙件的布置应按二步三跨设置，其位置应靠近主节点，与构筑物结构刚性拉结牢固型钢应符合钢结构设计规范要求，有产品合格证或质量保证书应采用外径、壁厚为4835或5130的3号普钢管，有产品合格证或质量保证书。严重腐蚀压扁、弯曲、裂纹、打孔的钢管不得使用扣件应采用可锻铸铁制作的扣件，无裂纹、变形、滑丝，拧紧扭力距宜为5060NM，并不得小于40NM，且不得大于65NM脚手板厚度应大于50MM，宽度应大于200MM，两端用铁丝箍牢，有腐蚀的不得使用钢脚手板有裂纹、开焊、硬弯的不得使用3材质竹脚手板应是质地坚实、无腐烂、虫蛀、断裂的毛竹片制作的竹榀，松脆、破损散边的竹榀不得使用续表C82序号验收项目验收内容验收结果架体外立杆内侧应用密目式安全网封闭严密作业层脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板，距墙面120150MM自顶层作业层开始向下每隔12M，满铺一层脚手板，底层的脚手板应满铺且用安全网兜底底层脚手板与建筑物空隙应封闭严密4脚手板与防护栏杆作业层外侧设置12M和06M双道防护栏和18CM高的挡脚板脚手架外侧沿整个长度高度方向设置连续剪刀撑，剪刀撑的水平夹角为45605剪刀撑剪刀撑的搭接长度应大于1M，固定扣件应不小于2个。每道剪刀撑搭设宽度应大于4跨，且大于6M卸料平台必须有专项设计，并附有载荷及稳定性计算卸料平台外侧设两道防护栏杆及挡脚板，并挂密目式安全网卸料平台有限定荷载值警示牌，严禁超载6卸料平台卸料平台支撑系统必须单独设置，固定在建筑物上，不得与脚手架连接项目负责人技术负责人安装负责人安全员验收意见年月日分包单位负责人表C84吊篮脚手架验收表编号工程名称验收部位安装日期序号验收项目验收内容验收结果有专项安全施工组织设计及设计计算书并经上报审批，针对性强，能指导施工有专项安全技术交底1施工方案及设计计算书搭设单位及人员具有相应的资质挑梁锚固或配重设置及挑梁间距、尺寸、材质应符合设计及说明书要求。电动（手动）葫芦具有产品合格证2架体组装吊篮组装符合设计要求；产品应有合格证吊篮必须装有安全锁且灵敏可靠，并在吊篮悬挂处增设一根安全钢丝绳两片吊篮同时升降时必须设置同步升降装置并灵敏可靠吊钩应有保险装置并完好吊篮钢丝规格应满足设计要求，保养良好，绳卡不少于3个；钢丝绳DUE接长使用吊点间距，数量应符合要求提升钢丝绳必须与地面保持垂直，不得斜拉3安全装置吊篮上应设超载保护装置和防倾斜装置并灵敏可靠续表C84序号验收项目验收内容验收结果脚手板采用钢、木材料制作，每块质量应不大于30KG木脚手板厚度应大于50MM，宽度应大于200MM。有腐朽、扭曲、裂纹、破裂的不得使用4脚手板钢脚手板应铺满、铺稳，有固定措施，不得有探头板吊篮外侧用密目式安全网封严作业层外侧设置12M和06M双道防护栏杆及18CM高的挡脚板。靠建筑物的里侧设置08M高的防护栏杆5吊篮防护多层作业，顶部应设防护顶板，顶板与作业层脚手架距离应不小于2M吊篮在建筑物滑动时，应设导轮装置吊篮距建筑物间隙应不大于200MM6架件稳定作业时，吊篮应与建筑物拉牢吊篮施工荷载应不超过额定荷载并均匀分布。不得过于集中堆放，防止超载7荷载吊篮上应设置醒目的限载标志牌8试运转经荷载试验，操纵装置、制动装置以及安全锁等装置应灵敏可靠，运转无异常，各零部件完好连接紧固项目负责人技术负责人安装负责人安全员验收意见年月日分包单位负责人表C86卸料平台（落地搭设）验收记录表编号工程名程施工单位验收记录安装日期年月日平台类型固定移动搭设高度平台面积容许荷载序号验收内容验收结果1编制专项施工方案，按规范进行设计，计算书及审批手续齐全。2底部坚实平整、符合施工方案要求、有排水措施3立杆垂直、间距符合规定，大小横杆纵横平直4剪刀撑搭设，间距、角度、设置符合规定5拉结、支撑设置的间距、角度、设置符合规定6架起横平竖直、整体稳定牢固、材质符合规定7架起的立杆材质、连接部位的方式符合规定8操作、施工作业面四周防护严密、牢靠、安全9操作平台面铺设材料符合规定、不留孔隙10登高扶梯防护措施安全11进入作业面的通道铺设牢固、平整、无明显高度12显著标明容许荷载值、严禁超过容许荷载13移动式超作平台，轮子与平台连接牢固，立杆离地不大于80使用时有可靠的固定措施项目负责人技术负责人安装负责人安全员验收意见年月日分包单位负责人注移动式操作平台面积不应超过10，高度不超过5M，平台面积应小于底部面积。表C87悬挑式钢平台验收表编号工程名称施工单位验收部位层次安装日期年月日平台面积容许荷载编号验收内容验收结果1编制专项施工方案，按规范进行设计和制作，计算书及审批手续齐全2搁置点与上部拉结点，必须位于建筑物，不得设置在脚手架等施工设施或设备上，平台根部与建筑物做保险连接安装制作必须符合设计要求3斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各设前后两道，两道中的每道均应作单道受力计算，一道作保险钢丝绳。4设置四个经过验算的吊环，用甲类3号沸腾钢制作，连接部位应使用卡环5安装时，钢丝绳采用绳卡时不得少于4个，间距1012CM并设安全弯6建筑物锐角利口围系钢丝绳处应加衬软垫物，平台外口应略高于内口有防位移措施7平台铺设牢固、严密、不准使用竹笆，三侧面设不低于12M，围护可用木板或薄钢板，正面可设置活动门。8表示限载牌、严禁超过容许荷载值项目负责人技术负责人安装负责人安全员验收意见年月日分包单位负责人注1、悬挑式钢平台、每移位一次需从新验收2、钢平台不宜过大，应控制其面积。表C88脚手架拆除审批、监控记录编号工程名称施工单位申请拆除部位申请拆除班组申请人计划作业时间年月日至年月日申请时间年月日拆除作业计划作业存在的主要危险拟采取的主要防范措施指定的作业监控人项目负责人技术负责人批准意见年月日安全员拆除作业监控情况监控人年月日注注施工现场需要拆除脚手架，必须由项目施工负责人提出申请，经项目技术负责人和项目经理审批同意，方可拆除并报监理备案表C91安全网架设验收表编号工程名称验收部位日期年月日序号验收项目验收内容验收结果1安全网质量安全网必须有生产许可证、产品合格证、使用前进行冲击实验符合要求，有实验报告2脚手架兜网脚手架首层必须设置兜网，每隔10M再设一道3电梯井、采光井、烟囱、水塔、螺旋楼梯首层或每隔两层最多10M设置一道固定平网4平面洞口洞口短边长度超过15M，架设固定平网5系结点系结点沿网边均匀分布、其距离不得大于75CM，系绳裂张力不得低于73545N6网内杂物经常清理落物，保持网内无杂物项目负责人技术负责人施工负责人安全员架设班组负责人验收意见使用班组负责人表C92密目是安全网架设验收编号工程名称验收部位日期年月日序号验收项目验收内容验收结果每隔100CM且数量不少于2000目，有生产许可证生产合格证1安全网质量使用前做耐贯穿实验符合要求，有试验报告2架设密目网设置在脚手架立杆内侧，从底到顶横向设置3绑扎密目网每个环扣都必须用符合规定的纤维绳或1214铅丝绑扎在立杆或大横杆上，绑扎牢固，网间严密项目负责人技术负责人施工负责人安全员架设班组负责人验收意见使用班组负责人表C93“洞口”防护验收表编号工程名称施工单位序号验收项目验收内容验收部位验收结果1电梯井、竖向管道井管道间电梯井口必须设工具式固定栅门，底部设不低与18CM的挡脚板，电梯井内每隔两层且10M设一道安全网，竖向管道井必须安装防护门或防护栏杆高度不低于15M，井内按标准设水平网；竖向管道间有预留钢筋网片的应加固定盖板或防护门2050CM洞口用盖板封严并固定50100CM用钢管搭成网格，或用混凝土中钢筋组成不大于20CM网格防护上面普脚手板封严牢固150CM以上洞口周边用钢管做防护栏杆，高度不低于12M，立挂密目网封严，洞口下设安全平网封闭2预留洞口凡高度超过80CM的立洞口需用密目网封严，大孔径桩口，降水井口应固定盖板封严3楼梯口设双道防护栏杆，高度12M，底部宜设不低于18CM挡脚板4通道口防护栏多层结构防护棚距结构或外脚手架皮长度不小于3M高层结构不小于6M，高度不低于3M，宽于通道两侧各50CM，两侧加栏杆用密目网封严，顶部用不小于5CM的脚手板盖严绑牢，50M以上高层采用双层板项目负责人技术负责人施工负责人安全员架设班组负责人验收意见年月日使用班组负责人表C94“临边”防护验收表编号工程名称施工单位序号验收项目验收要求验收部位验收结果1基槽、坑沟深度超过2M的槽、坑、沟应设置高度不低于12M的双到防护栏杆，立挂密目网封闭2结构周边、后浇带、伸缩缝结构外侧无防护的必须设置高度不低于12M的双道防护栏杆，底部设不低于18CM高的挡脚板或立挂密目网封闭，后浇带，伸缩缝应用厚度不少与25CM的盖板封严3屋面周边平屋顶周边防护高度不低于檐口12M，坡屋顶周边防护高度不低于檐口15M，并加挂密目网封闭4平台周边落地或悬挂平台周边必须设置高度不低于12M的双道防护栏杆，密目网封严并设置不低于18CM高的挡脚板5斜道楼梯侧边斜道楼梯两侧必须按其坡度设置高度12M的双道防护栏杆，斜坡两侧设置不低于18CM高的挡脚板项目负责人技术负责人施工负责人安全员架设班组负责人验收意见年月日使用班组负责人表C95安全防护设施临时拆除、移动审批表编号工程名称施工单位申请拆除设施或脚手架杆件名称及部位申请拆除班组申请人计划拆除时间申请时间年月日拆除原因加固补救措施施工负责人拆除作业班组施工落实人项目负责人技术安全人批准意见年月日安全员拆除作业监控情况监控人年月日注施工过程中，凡是需要拆除安全措施、脚手架的受力杆或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，有具体施工班组长提出申请，经项目施工负责人检查确定拆除的范围和数量，并采取确实可行的加固措施后，由项目部技术人员、安全人员共同检查验收，合格后，在安排架子工班组进行拆除并报监理部备案。、表C96安全防护用具检查维修保养记录编号工程名称施工单位序号用具名称检查维修保养措施1234567891011项目经理技术负责人检查维修人员审批意见年月日表C102基坑支护验收表编号工程名称施工单位支护方式序号验收项目验收内容验收结果1施工方案有支护方案并经上级审批，针对性强，能指导施工，有专项安全技术交底2临边防护坑槽开挖深度不足2M，按规定放坡；超过2M时，应有临边防护措施3坑壁支护坑槽开挖设置安全边坡应符合规范或设计要求；特殊支护做法应符合设计要求4排水措施有效排水措施坑外降水有防止临边建设危险沉降措施5坑边荷载堆放置物料、器具应符合设计要求；不符合规定要求时应有加固措施6上下通道人员上下应设专用的通道并有防滑措施7作业环境基坑内作业人员必须有安全可靠立足点垂直作业，必须有切实可行的隔离防护措施光线不足时应设置足够的照明8基坑支护的监测有对支护变形和对毗邻建筑物及重要管线、道路的沉降观测方案和措施项目负责人技术负责人施工负责人安全员验收意见年月日分包单位负责人表C103基坑支护沉降观测记录表编号工程名称监测项目工程地点监测仪器及编号检测单位委托单位第一次第二次第三次第四次第五次第六次日期测点相对高度本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计J1J2J3J4J5J6J7J8J9J10（增）J11（增）进度规范允许闭合差现场实测闭合差批准审批编号校对实验表C104基坑支护水平位移观测记录编号工程名称检测项目工程地点检测仪器及编号日期测点第一次第二次第三次第四次第五次第六次初始读数本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计本次累计S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10（增）S11（增）进度批准审批编号校对实验表C111模版工程验收表工程名称编号验收部位支模日期年月日序号验收项目验收内容验收结果有专项安全施工组织设计并经上级审批，针对性强，能指导施工1施工方案有专项安全技术交底木立柱应选用质地坚韧，无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料2立柱材质钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准现浇砼板支撑系统应有设计计书算，并符合设计要求立柱底部平整坚实并加垫板或底座，木鍥应钉牢立柱底部不得采用或多层木板垫高立柱间距应符合设计要求立柱高度超过2M应设两道水平拉结及剪刀撑木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求3支撑采用钢管支撑的构造应符合钢和脚手架规范及剪刀撑满堂支撑四边与中间每隔4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑高于4M的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上4支撑安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力或下层架设有足够的支撑，上下层立杆应在同一竖向中心线上高处作业应有可靠的立足点，高过3M应搭设操作平台作业面孔洞、临边防护措施应严密5作业环境运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通项目负责人技术负责人安装负责人施工员安全员验收意见年月日分包单位负责人表C112模板拆除申请表编号申请拆模部位申请拆模日期年月日砼设计拆模强度砼浇注日期年月日砼实际强度砼试块报告编号拆模警戒范围监护人拆模安全技术措施项目技术负责人拆模班组拆模申请人批准人日期年月日监理工程意见附拆模混凝土试块强度检验报告表C113起重吊装机械检查表编号工程名称年月日机械名称规格型号机械编号安装地点安装日期年月日序号检测内容记录1钢结构2工作结构3电气系统4安全装置5固定基础机身轴线垂直度6其他说明检查维护人员年月日规定定期检查为旱季一个月检查一次，雨后随时检查，首验半月检查一次。表C121施工现场临时用电检测表编号工程名称供电方式进线截面用电容量保护方式序号验收项目验收内容验收结果用电设备及5台以上或总量50KW及以上应编制临时用电组织设计，必须履行编制、审核、审批程序用电设备及5台以下或总量50KW及以下应编制用电和电气防火措施并经上级审批临时用电施工组织设计或安全用电技术措施针对性强，能指导施工1施工方案有专项安全技术交底外电架空路线下方应无生活措施、作业棚、堆放材料、施工作业区在建工程（含脚手架）的周边与外电架空线的边线之间必须保持安全操作距离起重机的任何部位或被掉物边缘在最大偏斜时与架空线路边线保持安全距离2外电防护达不到最小安全距离时必须采取绝缘隔离防护措施并挂警告标识牌架空线、电杆、横担应符合规定要求。架空线与地面的距离施工现场应大于4M机动车道应大于6M空线必须在专用电杆上，不得架设在树木、脚手架上电缆埋地敷设方式、深度应符合规范要求。过路及地下02M至地上2M应穿保护管电缆架空敷设时时应用绝缘子固定，高度不低于25M。建筑物内电缆沿墙水平敷设高度不低于2M按规定使用五芯电缆PE线的颜色为绿色/黄双色线，其截面不小于工作零线的截面3配电路线室内配线用绝缘子固定，距地面高度不低于25M，排列整齐。室内配线必须是绝缘导线续表C121采用TNS系统，重复接地点不少于3处，每个接地点电阻值应不大于10,PE线与N线分开不能乱接采用TT系统每个接地点电阻应不大于44保护方法高于建筑物的大型设备除做好重复接地外还必须按规定设置防雷接地装置，防雷接地电阻值应不大于30符合三级配电和二级保护配电箱内有总隔离开关及分路隔离开关，开关机做到一机一闸一漏一箱，漏电保护器参数应符合要求配电箱设置位置应符合规定要求，有足够二人同时工作空间或通道，箱内电器完好可靠，回路标示明显，采用端板接线，不得有外露带电体，进出线应从箱体的下底面出入，进入配电箱电源不得采用插座连接固定式配电箱安装高度为1315M移动配电箱安装高度为0615M5配电箱箱体符合规定要求、有门、有锁、有防雨、防尘措施照明回路有单独开关箱，配有漏电保护装置并符合要求灯具金属外壳必须做保护接零。室外灯具安装高度不低于3M，室内安装高度不低于24M，钠、铊、铟等金属卤化物灯具安装高度应不低于5M照明器具，器材应无绝缘老化或破损6现场照明按规定使用安全电压配电室内应符合规定要求，配电室内净高不低于3M，配电屏（盘）操作通道应符合规定要求门向外开并配锁应有防雨、火、水、雷和不动物出入等措施通风良好7变配电装置发电机组采用三相四线制中性点直接接地系统，并独立设置，接地电阻应符合要求，发电机组与外电线路有联锁控制，不得同时使用项目负责人技术负责人安装负责人施工员安全员机电管理员验收意见年月日电工表C122电气线路绝缘强度测试记录编号工程名称仪表型号工作电压评定结论绝缘阻值问题及处理意见设备名称回路编号阻值阻值阻值阻值阻值阻值阻值阻值阻值阻值相别ABBCCABOCOA地B地C地测验结果注1电动机的绝缘电阻值不小于05M类工具的绝缘电阻值部小于2M；类工具的绝缘电阻值不小于7M；类的工具的绝缘电阻值不小于1M；2施工现场移动用具及手持电动工具应半年检测一次。测试合格后贴上标签，方可使用。检查负责人检测员安全员年月日表C123接地电阻测试记录表编号工程名称测试仪器及型号测试人监测人接地类型及标准组织编号接地位置或设置名称实测阻值（）季节系数测试结果测试日期备注1年月日工作接地42年月日1年月日2年月日3年月日4年月日5年月日重复接地大106年月日1年月日2年月日3年月日防雷接地304年月日1年月日2年月日3年月日4年月日接地类别及要求保护接地45年月日注1测试结果实测阻值季节系数；2接地电阻应定期（至少每季度一次）进行测试；3测试人为电工，监测人可以是施工员、安全员等施工管理人员。表C124漏电保护检测记录编号保护设备名称设备编号额定功率漏电保护器型号额定电流额定漏电动作电流维护电工姓名电工证号A相对地B相对地C相对地检测日期动作电流动作时间动作电流动作时间动作电流动作时间检测结论检测人月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日注每月检测一次表C125安全用电设施交接验收记录编号工程名称总包单位设施移交单位设施接受单位移交部位或设施移交单位意见接收单位意见移交单位安全员接收单位安全员移交单位负责人接收单位负责人移交日期年月日接受日期年月日总包单位意见负责人日期年月日注注1凡施工中甲单位的安全用电设施，有乙单位在施工中使用时，或由乙单位委托甲单位搭设的的安全用电措施时，必须办理办理交接验收手续；2移交单位的安全用电措施标准必须符合规定动作要求，接受单位在验收合格接受后，施工中必须保持安全用电措施的完好。表C126电工巡查维修工作记录编号施工单位班组名称工程名称编号维修内容序号维修项目及部位设备名称维修人验收人维修日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日注施工现场电工应按照有关要求进行巡查检验，每日填写电工巡检维修工作记录表，每月送交项目部存档。表C131进场机械设备验收表编号机械编号机械名称进场日期年月日规格型号备注序号项目验收内容验收结果1操作与安全装置2工作部分与结构3传动系统4整机及附属装置5其他验收结论年月日项目所属单位主管部门项目经理部表C132项目部机械设备台帐编号工程名称班组名称序号设备编号名称台数型号生产厂家出场编号进场日期使用部门/地点年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日表C133施工现场机械设备交接班记录编号工程名称机械名称机械编号日期时间交接内容备注交接操作工（签字）接班操作工（签字）表C134施工现场机械设备维护保养记录编号工程名称施工单位机械名称规格型号机械编号操作工姓名作业项目及内容保养时间检查电路和安全装置接线是否牢固，安全装置是否齐全检查各部位螺丝禁锢情况，更换损坏丢失落实检查三角带、钢丝绳、绳卡、更换磨损严重钢丝绳检查各部位润滑情况，加注润滑油及齿轮油检查运转情况，听声音是否正常，制动是否可靠保养人（签字）月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日备注可半月保养一次，根据机械现状，可随时进行保养表C135施工机具安装验收表编号工程名称设备型号总包单位分包单位租赁单位验收日期年月日验收项目验收结果验收项目验收结果机架、机座开关箱动力、传动部分一（二）次线长度状况附件漏（触）电保护防护罩接零保护轴盖电源部分绝缘保护刃口防护挡板防护装置阀验收结论验收人签字总包单位分包单位出租单位监理单位意见符合验收程序，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）监理工程师签字年月日注1此表为本标准移位涉及到的施工机具安装验表2本表由施工单位填写，施工单位、租赁单位个存一份表C136平创安装验收表编号工程名称机械名称设备型号设备编号安装日期年月日序号验收内容验收结果1加工场地砼硬化，机身安装稳固，没有可靠的防护栏，有安全操作规程牌，有良好排水措施2传动部位防护罩，护手安全装置齐全可靠3设备金属外壳做保护零并连接牢固，符合要求4有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、敏捷可靠5平创距开关箱距离应不大于3M6严禁使用平创和圆盘锯合用一台电机的多功能木工机具7作业场所应配有符合防火一要求消防器材项目负责人技术负责人安装负责人机管员安全员机械操作工验收意见年月日表C137圆盘安装验收表编号工程名称机械名称设备型号设备编号安装日期年月日序号验收内容验收结果1加工场地砼硬化，机身安装稳固，没有可靠的防护栏，有安全操作规程牌，有良好排水措施2锯盘护罩、分材料、防护挡板及传动部为防护罩齐全可靠3设备金属外壳做保护接零并连接牢固符合要求4有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、敏捷可靠5开关箱距圆盘踞应不大于3M6作业场所应配有符合防火要求消防器材项目负责人技术负责人安装负责人机管员安全员机械操作工验收意见年月日表C138钢筋机械安装验收表编号工程名称机械名称设备型号设备名称安装日期年月日序号验收内容验收结果1加工场地砼硬化，机身安装稳固，没有可靠的防护栏，有安全操作规程牌，有良好排水措施2传动部位防护罩齐全可靠3钢筋冷拉作业作业区及时旱作业区应有防护隔离措施，并悬挂警示牌4冷拉机地锚、钢丝绳连接点牢固、夹具完好可靠，信号可靠信号明确5设备金属外壳应做保护接零并连接牢固，符合要求6有专门开关箱并符合要求，漏电保护匹配合理、灵敏可靠7开关箱距设备距离应不大于3M项目负责人技术负责人安装负责人机管员安全员机械操作工验收意见年月日表C139电焊机安装验收表编号工程名称机械名称设备型号安装日期年月日序号验收内容验收结果1电焊机有防雨措施，有安全操作规程牌2电焊机有可靠的保护零线，接线处应有防护罩3焊把及电焊线绝缘应良好，电焊线通过道路时，应架高或或穿管埋设4电焊机一次测电源长度不大于5M，二次线长度应不大于30M5有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理，设备二次空载降压保护器或二次触电保护器6操作人员持证上岗，正确穿戴防护用品7施焊场地10M范围内应无堆放易燃易爆物品8施焊场所应配有符合要求的消防器材项目负责人技术负责人安装负责人机管员安全员机械操作工验收意见年月日表C1310搅拌机安装验收表编号工程名称机械名称设备型号设备编号安装日期年月日序号搅拌混凝土硬化，机身安装稳固，没有可靠的防护栏，有安全操作规程牌，有良好排水措施1离合器、制动器灵敏可靠，各部位润滑良好，运行平稳无异常2传动部位防护罩、料斗保险勾齐全可靠3钢丝绳完好并润滑良好，端部固定符合要求4设备金属外壳做保护接零并连接牢固符合要求5设备金属外壳做保护接零并连接牢固，符合要求6有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠，功率大于55KW应采用自动开关或降压启动装置7作业平台稳固操作箱箱体完好，按钮开关灵敏可靠8操作人持证上岗项目负责人技术负责人安全负责人机管员安全员机械操作工验收意见年月日表C1311打桩机验收表编号工程名称机械名称设备型号设备编号安装日期年月日序号验收内容验收结果1有专项施工组织设计并经上级批准，针对性性强，能指导施工2有专项安全技术交底，有安全操作规程牌3打桩机行走路线能耐力符合说明书要求4各安全保护装置齐全、灵敏可靠5打桩机各部位螺栓坚固，各部件齐全完好，润滑良好，运用平稳无异响6电气装置齐全可靠7电缆规格符合要求，有可靠的保护接零8有专用开关箱并符合要求，漏电保护器匹配合理、灵敏可靠9操作人员持证上岗项目负责人技术负责人分包负责人机管员安全员机械操作工验收意见年月日表C1312机械翻斗车验收表编号工程名称机械名称设备型号设备型号安装日期年月日序号验收内容验收结果1有安全监督管理部门额发的准用证2各传动部位位运转正常，无漏油现象，机容机貌整洁3抽动、专项灵敏可靠，照明灯，转向灯齐全有效4有安全操作规程5有完善的维修保养制度，严禁带病运转6司机持证岗，严禁无证和酒后驾驶项目负责人机管员安全员操作人验收意见年月日表C141起重机械基础处理报验单编号工程名称安装单位使用单位安全地点机械编号规格型号本机械安装位置钎探后属未挖掘自然土壤有暗坑、暗沟有洞穴和地下障碍其他根据起重机基础图的要求对地基的处理方法（附基础承载能力测试数据T/）现场技术负责人年月日路基处理情况作业负责人年月日验收结论项目技术负责人现场安全员对基础表面平整情况、地脚螺栓的位置及基础排水验收结论安装负责人年月日表C1421物料提升机安装、拆除过程记录编号工程名称安/拆单位使用单位安/拆负责人机械编号机械型号安装高度人员/工种安/拆过程记录姓名工种上岗证号自年月日时分至年月日时分止记录人年月日表C1422物料提升机安装验收表（自检验报告）编号工程名称安装单位使用单位安装日期年月日机械编号规格型号架体高度验收项目检验内容及要求验收结果技术资料安装方案，安装前的书画的安全技术交底，安全措施全面，双方签字，安装过程记录基础上层压实后的承载力，应不小于80KPA浇注C20砼，厚度不小于300MM埋设底脚螺栓基础基础表面水平偏差不大于10MM有排水措施底座安装水平高差10MM与底脚螺栓连接牢固架体整齐牢稳定，立柱垂直差不大于高度的153并不得超过20MM导轨接点截面错位不大于15MM且连接牢固可靠吊篮导靴与导轨的间隙应控制在5MM10MM之内架体外侧用力防护网，架体开口处有加固措施连墙杆附墙体与架体及建筑物之间，均用采用刚性连接，不得连接在脚手架上，严禁使用钢丝绑扎。附墙架间距为3M_6M一般不得大于9M且在建筑物的顶层必须设置一组，架体顶部自由高度不得大于6M必须有灵敏可靠的定型化停靠装置必须设置前后两道定型化防护门；吊盘两测须有防护网吊篮（吊笼）短绳保险装置灵活有效地板牢固完好续表C1422验收项目检验内容及要求验收结果机座平衡、牢固、周围排水畅通，有操作棚，视线开阔地锚安装可靠安全防护装置齐全，刹车灵敏可靠，联轴器不松动，与架体第一指导向轮回间距不小于线筒宽度的5倍，钢丝绳排列整齐吊篮落地时留在卷筒上的钢丝绳3有圈，绳头扎紧卷扬机有可靠的保护接零；专人操作，持证上岗进料口进料口应按规定设防护棚，宽度提升架体外部尺寸，长度低架3M，高架5M厚度脚手板铺满铺严每层鞋料平台宽度80CM要有防护门及防护栏平台两测设高112M的双道栏杆，并加立网楼层卸料平台平台板要横铺满铺，严密隐固钢丝绳不得使用绣蚀本，缺油及达到报废报废标准的钢丝绳，不得拖地，过路要有防护，绳卡必须按规定使用要安装灵敏可靠的超高限位装置卷扬机卷筒上应有防止钢丝绳滑脱的保险装置限位保险装置高架提升机有下限位器、缓冲器和超载限制器联络信号联络信号准确，合理项目负责人安装负责人安全员设备员验收意见年月日操作人表C1423物料其升机安装验收记录编号使用单位设备产权单位安装单位工程名称注册登记编号使用登记编号用户机械编号规格型号安装高度M最大载重量序号检查项目检查验收与内容与要求结果结论1产品标牌2产品生产许可证，合格证3产品使用说明说及有关技术文件4产品使用备案书5标志成套性注册登记号6金属构件无扭曲，变形，腐蚀7外观检测各部件、附件、连接件无漏装、错装且安装位置正确8机械架体不得搭设与脚手架与其他