汤鸿—分娩期管理

产程管理,昌平中医医院 汤 鸿,主要内容,正常产程经过异常产程的处理产房的分娩环境陪伴分娩分娩镇痛,入院指征,高危孕妇提前入院全面评估孕妇胎儿情况，确定分娩时机及方式评估内容： 既往史：心、肝、肾、血压、血糖本次妊娠经过胎儿发育大小、胎方位、胎盘位置、羊水量实验室检查骨盆,入院指征,非高危孕妇入院指征临产胎膜早破:可能是头位难产的一个早期信号，常提示头盆不称，胎位不正。过早住院待产增加难产机会干扰孕妇正常起居生活医院陌生环境、难产病人的不良刺激,先兆临产,不规律宫缩： 常夜间出现，清晨消失，局限于下腹部轻微胀痛胎儿下降感： 感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快见红： 宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂所致,临产定义,规律的子宫收缩且逐渐增强，持续30秒以上同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎儿先露部下降,正常产程分期, 第一产程（宫颈扩张期） 规律性宫缩开始至宫口开全 初产妇平均约需1112h，经产妇约需68h 第二产程（胎儿娩出期） 宫口开全到胎儿娩出 初产妇约需12h，经产妇约需0.51h 第三产程（胎盘娩出期） 胎儿娩出到胎盘娩出 约需515分钟，最长不超过30分钟,正常产程划分,宫口扩张（cm） 宫口扩张 先露下降 0-3 潜伏期 潜伏期 3-4 加速阶段 4-9 最速阶段 加速期 9-10 减速阶段 急速下降期 二程,正常产程进展,宫口扩张潜伏期 0.5cm/h 活跃期 加速阶段 1cm/h 最速阶段 2-4cm/h 减速阶段 1-2cm/h,宫口扩张曲线和时限,潜伏期：各家报道不一，14-22小时不等。一般认为潜伏期16小时为延长， 8小时有难产倾向，应引起重视。宫口扩张速度平均为0.22cm/h，潜伏期延长有潜在难产可能，潜伏期延长者约50%将伴有活跃期延长。,宫口扩张曲线和时限,活跃期：为宫口开大3cm至宫口开全所需时间，平均约需45小时，8小时为活跃期延长，如宫口停止扩张超过2小时，即为宫口扩张停滞。活跃期宫口扩张速度初产妇1.2cm，经产妇2h、经产妇1h即为第二产程延长；初产妇1h，经产妇0.5h先露不见进展，即为第二产程停滞。国内有学者认为活跃期起始角度越大，则产程时限越短。反之，起始角度越小，则越容易发生产程延长。活跃期起始角度是指宫口扩张加速期的时限与水平线的夹角。宫口扩张延缓对于预测各项难产均有意义，且对胎方位异常的预测价值较高。,胎头下降曲线,1、潜伏期：临产开始时，胎先露位置为S-2，当宫口扩张达4-5cm时，胎先露位置在S=0，胎头已衔接，此期胎先露下降缓慢，初产妇平均约需11h33，经产妇平均需时6小时35分。此期一般认为不宜作为分娩进展停滞的指标。2、加速期：宫口自4cm至9cm，此阶段胎头下降活跃，该期结束时胎先露应达到S+2cm，初产妇平均1小时43分，经产妇平均1小时18分。3、急速下降期：相当于宫口扩张减缓阶段及第二产程的总和。宫口开全时胎头位置平均为+2.9cm。初产妇平均为1小时23分，经产妇平均31分。,胎头下降曲线,胎头下降停滞：若加速期初产妇1cm，经产妇2cm称为胎头下降延缓，在宫口扩张减速期后初产妇胎头下降停止1小时，经产妇0.5小时以上时，称为胎头下降停滞。宫口扩张曲线与胎头下降曲线在宫口开大56cm时交叉，若迟迟不交叉，可能存在相对头盆不称或宫缩乏力，提示存在难产因素。,子宫收缩,1、第一产程末期宫缩压力可达4060mmHg，于第二产程期间增至100150mmHg，而间歇期宫腔压力仅为612mmHg。宫缩时，子宫血流减少，但间歇期子宫血流增加，对胎儿有利。有学者认为：如果宫缩间隔达到每2分钟1次时，估计初产妇约2小时、经产妇约1小时后分娩。,第二产程,下降期 下降期异常头盆不称？盆底期 盆底期延长会阴部及盆底组织,1998年WHO报道全球孕产妇死亡的主要原因中梗阻性难产占8%。头位难产很难在产前明确诊断绝大多数需经历一段产程后才逐渐显露早期识别及处理，改善分娩结局,难产识别,潜伏期延长：达8小时未进入活跃期时即应处理。度冷丁100mg肌注，约85%孕妇进入活跃期；另10%宫缩停止，这即为假临产。还有5%仍处于异常潜伏期，需要用缩宫素静点，加强宫缩。由于有10%的假临产，故现在不主张在潜伏期破膜。如用镇静剂4小时后宫缩无改善，可给予缩宫素静滴，观察46小时仍无进展，则应重新评估头盆关系，警惕骨盆入口平面狭窄，如有头盆不称，则行剖宫产术。,活跃期延长或停滞：产程异常若发生在宫颈扩张6cm以前者易早发现，常为胎头在骨盆入口处受阻，早期处理，对胎儿危害较小；而发生于活跃晚期（宫颈开大6cm以后者），多为中骨盆狭窄或持续性枕后位及枕横位，处理难度和母儿危险性均增加。查内诊，如无头盆不称，可行人工破膜加强产力。若枕位异常（高直后位、前不均倾位、额位、颏后位），应当立即行剖宫产术。宫颈水肿封闭。如无头盆不称及严重的胎头位置异常，孕妇经休息和人工破膜后宫缩仍不好可给予缩宫素静点。加强宫缩，观察24小时产程无进展或进展不满意（初产妇宫颈扩张速度1.2cm/h，经产妇1.5cm /h），应行剖宫产术。,胎头下降延缓或胎头下降停滞,内诊-无头盆不称或严重胎头位置异常，可用缩宫素加强产力。枕横位向对侧卧。枕后位向同侧卧。试产：有良好的宫缩观察4小时，或破膜后良好宫缩2小时，或试产到进入产程，出现产程的异常表现（如仍有活跃期停滞或胎头下降停滞），应考虑在中骨盆及出口狭窄，宜剖宫产。,第二产程异常的处理,原因：多数是由头盆不称或胎头位置异常引起，产程延长、产妇衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气，都会导致第二产程异常。对母儿危害大，可导致胎儿窘迫。胎儿骨质部分已达S+3，且无明显颅骨重叠可产钳助产或胎吸术。枕横位、枕后位可手转胎头。无头盆不称及严重胎头位置异常，可使用缩宫素加强产力。经上述处理仍不能达到分娩条件时，应及时剖宫产。第二产程晚期改行剖宫产，将增加母儿并发症的风险，处理应慎重，阴道助产成功率把握不大者仍应考虑行剖宫产。,难产对母儿的影响,产时感染：尤其是胎膜早破时，母儿菌血症和败血症；吸入感染的羊水，有可能引起吸入性肺炎。多次阴道检查也可能将细菌带入羊膜腔，引发感染。病理缩复环盆底损伤瘘道形成胎头塑形和产瘤,其它异常,子宫收缩乏力（原发、继发）胎头衔接异常胎头位置异常 胎方位衔接异常如高直位 内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位 胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾等,母亲表现,过早屏气宫颈阴道水肿及排尿困难体力衰竭，烦躁不安，口干、唇裂肠胀气、尿潴留甚至血尿病理性缩复环,胎儿颅骨重叠,+,+,骨缝重叠1cm，指压不复位,颅骨正常，骨缝分开,骨缝紧贴，但无重叠,骨缝重叠0.5cm， 指压之可复位,+,胎头水肿,头盆不称时胎头下降缓慢或停滞致，胎头软组织长时间受挤压，血液循环障碍胎头颅骨过度重叠与严重胎头水肿并存时，易误诊为胎头位置已很低,头位难产的预测,产程图预测分娩结局的意义, 阴道自然分娩型：正常产程图曲线 可能阴道自然分娩型：单纯潜伏期延长 可能产钳分娩型：包括活跃期减缓阶段延长 或活跃期两个阶段连续延长两个亚型 可能剖宫产分娩型：潜伏期延长合并其它 阶段时限延长 剖宫产分娩型：活跃期加速阶段阻滞及胎 先露下降阻滞两个亚型,头位分娩评分法,骨盆大小 评分 胎儿体重 评分 胎头位置 评分 产力 评分正常 6 2500250 4 枕前位 3 强 3 正常 5 3000250 3 枕横位 2 中 2临界狭窄 4 3500250 2 枕后位 1 弱 1轻度狭窄 3 4000250 1 高直前位 0中度狭窄 2 面位 0重度狭窄 1,头盆评分,骨盆 胎儿体重 评分头盆相称 正常 (5) 正常大3000250 (3) 8轻度头盆不称 临界狭窄(4) 略大 3500250 (2) 6 轻度狭窄 (3) 正常大3000250 (3) 正常 (5) 巨大 4000250 (1) 6 临界头盆不称 正常 (5) 略大 3500250 (2) 7 临界狭窄 (4) 正常大 3000250 (3) 7 轻微头盆不称：头盆评分6-7分，可予试产 严重头盆不称：头盆评分4-5分，应选择性剖宫产,分娩监护,规则宫缩伴有宫颈的变化，宫颈缩短、扩张,宫颈扩张曲线开始向上翘形成20度以上转角处或若无转角则以3cm为进入活跃期,警戒线、异常线、处理区,正常产程图曲线,处 理,宫颈扩张延缓,杜冷丁4h, 处理过度 机械化 滥用杜冷丁 滥用缩宫素,现存问题,体位协助旋转胎位,孕晚期或分娩早期胎头位置异常基于地心引力及重心重力原理采取侧卧位枕横位向对侧卧位；枕后位向同侧卧位,徒手旋转胎头,宫口开大78cm以上且胎膜已破时术前先将胎头略向上推5指并拢成锥状伸入阴道，指端握住胎头旋转至枕前位等下一阵宫缩来临胎头不再回转时再慢松手助手从腹部配合推胎儿背部,主要内容,正常产程经过异常产程的处理产房的分娩环境陪伴分娩分娩镇痛,舒适、温馨、安全的环境,单独的分娩房间墙壁上贴着可爱的小宝宝的照片录音机里不时播放着轻松柔缓的音乐营造出了一种温馨的家庭气氛产床能随意升降并调节角度有带扶手的助行车供产妇走动时使用,舒适、温馨、安全的环境,舒适、温馨、安全的环境,舒适、温馨、安全的环境,可随意调节的产床,产妇自由活动的助步椅,助产球,主要内容,正常产程经过异常产程的处理产房的分娩环境陪伴分娩分娩镇痛,临产妇心理特点,对分娩充满恐惧害怕受“二茬罪”，担心胎儿发生意外陌生的环境，周围待产妇的哭叫和呻吟，医务人员的语言刺激以及自身宫缩痛产生巨大恐惧、紧张及焦虑不安,内分泌的改变,不良的情绪 体内儿茶酚胺分泌增加 子宫收缩乏力，产程异常,陪伴分娩,产妇需要持续的安慰、鼓励和尊重提供生理、心理、精神、体力全面支持不断告之产程进展情况教会产妇深呼吸及改变体位减轻疼痛提供牛奶、蛋糕，鼓励进食、多饮水,丈夫陪伴分娩,丈夫陪伴的独特作用，他人不能替代 帮助产妇自由行走、站立靠在丈夫身上 握住妻子手，温手巾擦脸，按摩背部 第二产程喊号加油，不断表扬：你真棒 分娩后送上深情的一吻 体验断脐增进夫妻感情负面作用,产妇的参与,多喝饮料（补充能量），进食全力排尿（充盈膀胱可影响宫缩）洗温水澡(胎膜未破)或淋浴(胎膜已破) 坚定必胜信心避免平卧位最不符合生理的体位,鼓励自由体位,主要内容,正常产程经过异常产程的处理产房的分娩环境陪伴分娩分娩镇痛,分娩镇痛,疼痛是机体组织遭受损伤后(暂时或永久)伴发的一种不愉快的感觉和情绪感受是一种复杂的生理和心理过程是人体的主观感受，完全建立在情绪感受上，缺乏客观衡量指标,产痛的原因,子宫肌阵发性收缩，子宫血管受压，组织缺血缺氧，激惹神经末梢产生电冲动，沿腰骶神经丛传递至脊髓，再到大脑痛觉中枢胎儿通过产道时压迫产道，损伤、牵拉。心理对疼痛影响：害怕-紧张-疼痛综合征。组织缺血、损伤可释放组织按、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等，诱发严重疼痛,产痛的性质,第一产程：“内脏痛”：范围弥散不定，部位不确切，伴副交感神经反射活动和内分泌改变第二产程：“躯体痛”：疼痛部位明确，集中在阴道、直肠、会阴、性质如刀割样锐痛,产痛对母婴影响,副交感神经反射使呼吸加深加快，过度通气通气不足呼碱，血红蛋白释氧量胎盘氧交换胎儿缺氧副交感神经反射致大量出汗、恶心、呕吐，脱水酸中毒胎儿酸中毒紧张、疼痛综合征，神经介质分泌增高，影响宫缩，产程延长心理创伤与产后抑郁有关,分娩镇痛的意义,分娩镇痛可提高分娩期母婴安全分娩镇痛是每一位产妇胎儿的权利分娩镇痛是现代文明产科的标志,分娩镇痛的要求,不产程影响对母婴无害起效快，作用可靠，全产程镇痛，方法简便产母需清醒，能配合分娩,非药物镇痛产前教育 了解分娩知识、产程经过、产痛原因及作用心理劝导，分散注意力，自由行走及温水浴等呼吸镇痛 第一产程早期，胸式呼吸深而慢，一程未，快而浅呼吸，二程时深吸后屏气按摩 腰骶部酸胀处或子宫下段陪伴分娩，给予精神、心理、生理、体力全方位支持针灸止痛 穴位：合谷、内关、足三里电磁刺激,分娩镇痛人人享受,药物镇痛麻醉镇痛药：杜冷丁、安定吸入性镇痛 ：笑气（氧化亚氮） 硬膜