异常分娩2

第二十一章 异常分娩Abnormal Labor,湘雅三医院 夏爱斌,目的要求,熟悉产力、产道、胎儿、胎位异常的临床表现和诊断意义。了解如何分析分娩异常中的重要问题，并熟悉处理原则。熟悉异常分娩可能发生的并发症及防治方法。,决定分娩的因素,产力产道胎儿精神心理因素,正常分娩,相互,不协调,协调,异常分娩,或难产dystocia,影响分娩的因素,产力产道胎儿精神心理因素,第一节 产力异常,Abnormal Uterine Action,产力,子宫收缩力,节律性、对称性、极性和缩复作用,特点,腹壁肌及膈肌收缩力 肛提肌收缩力,定义 在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常（简称产力异常）。,第一节 产力异常,Abnormal Uterine Action,临床分类,协调性（低张性） 不协调性（高张性） 协调性 不协调性,第一节 产力异常,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,急产（无阻力时） 病理缩复环（有阻力时） 强直性子宫收缩 子宫痉挛性狭窄环,原发性继发性原发性,一、子宫收缩乏力（ Uterine inertia ）,【原 因】 头盆不称或胎位异常 子宫局部因素 精神因素 内分泌失调 药物影响,第一节 产力异常,一、子宫收缩乏力（ Uterine inertia ）,【临床特征】 1.协调性子宫收缩乏力 2.不协调性子宫收缩乏力 3.产程曲线异常,第一节 产力异常,特点：有正常的节律性、对称性和极性 收缩力弱，宫腔内压力15mmHg 持续时间短，间歇期长且不规律体查：宫缩高峰时，宫体隆起不明显 手指压宫底部出现凹陷肛查：宫口扩张停滞或缓慢 胎先露下降受阻,1.协调性子宫收缩乏力,第一节 产力异常,多属继发性宫缩乏力；常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等。,1.协调性子宫收缩乏力,第一节 产力异常,特点：极性倒置，收缩波小而不规律，频率高， 节律不协调，宫内压力20mmHg症状：下腹部持续疼痛、拒按，烦躁不安体查：下腹部有压痛，胎位触不清，胎心不规律肛查：宫口不扩张，胎先露不下降,2.不协调性子宫收缩乏力,第一节 产力异常,无效宫缩：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段 强，宫缩间歇期子宫壁不完全松弛 不能使宫口如期扩张， 不能使胎先露如期下降原发性宫缩乏力与假临产鉴别：强镇静剂。常见于头盆不称和胎位异常,2.不协调性子宫收缩乏力,第一节 产力异常,0,-2,-3,-4,-5,+1,+3,+2,+4,+5,-1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 161718 19 20 2122 23 24,第一节 产力异常,3.产程曲线异常,子宫收缩乏力的共性临床表现,第一节 产力异常,一、子宫收缩乏力（Uterine inertia）,【处理】 1.协调性子宫收缩乏力 2.不协调性子宫收缩乏力,第一节 产力异常,1.协调性宫缩乏力的处理寻找原因-阴道检查加强宫缩阴道助产或剖宫产预防产后出血,第一节 产力异常,1.协调性宫缩乏力的处理第一产程,一般处理 精神放松，营养支持 破膜12h以上预防感染加强宫缩 人工破膜 地西泮 IV 缩宫素 iv gtt,第一节 产力异常,1.协调性宫缩乏力的处理第二产程,加强宫缩及时行助产术 S+3剖宫产,第一节 产力异常,1.协调性宫缩乏力的处理第三产程,预防产后出血抗生素预防感染,第一节 产力异常,1.不协调性宫缩乏力的处理,第一节 产力异常,原则：休息镇静，调节子宫收缩， 恢复正常节律性及极性,哌替啶（杜冷丁）100mg im或地西泮 10mg iv禁用缩宫素头盆不称或胎儿窘迫-剖宫产改善后可按协调性宫缩乏力加强宫缩。,二、子宫收缩过强, 协调性子宫收缩过强 不协调性子宫收缩过强,第一节 产力异常,（一）协调性子宫收缩过强【临床特征】,节律性、对称性和极性正常宫缩过强过频，宫内压过高50mmHg无头盆不称: 急产（precipitate delivery） 总产程3小时头盆不称、胎位异常或瘢痕子宫：子宫破裂,第一节 产力异常,（一）协调性子宫收缩过强【急产处理】,提前住院待产提前作好接产准备及抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血仔细检查软产道，及时缝合软产道裂伤预防感染,第一节 产力异常,（二）不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）2、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）,第一节 产力异常,1、强直性子宫收缩 （tetanic contraction of uterus）,外界因素：缩宫素 胎盘早剥临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按 胎位触不清，胎心听不清 病理性缩复环、血尿处理原则：抑制宫缩 剖宫产,第一节 产力异常,2、子宫痉挛性狭窄环 （constriction ring of uterus）,特点：不随宫缩上升原因：紧张、过度疲劳、 不适当的促宫缩、 操作粗暴 处理：寻找原因，及时纠正。 阴道助产或自然分娩 剖宫产,第一节 产力异常,第二节 产道异常,骨盆异常 多见软产道异常,Birth canal abnormality,第二节 产道异常,骨盆类型分类,骨盆径线过短 骨盆形态异常,第二节 产道异常,一、骨产道异常 pelvic abnormality,【狭窄骨盆分类】,1.骨盆入口平面狭窄2.中骨盆及骨盆出口平面狭窄3.骨盆三个平面狭窄4.畸形骨盆,第二节 产道异常,第二节 产道异常,1. 骨盆入口平面狭窄,第二节 产道异常,扁平骨盆为代表,单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)：,佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis),1. 骨盆入口平面狭窄 临床特征,胎头浮: 跨耻征可疑 (I 度和 II度狭窄时) 跨耻征 阳性(III度狭窄时)胎先露异常 : 臀先露、颜面先露、肩先露、不均倾产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长胎膜早破脐带脱垂,第二节 产道异常,跨 耻 征,明显头盆不称:剖宫产；出现胎儿窘迫:及时剖宫产。轻度头盆不称:严密监护下试产 试产2-4小时，胎头不能入盆，宫口扩张缓慢？,1. 骨盆入口平面狭窄 处 理,第二节 产道异常,第二节 产道异常,2.中骨盆出口平面狭窄,男型骨盆（漏斗骨盆 )（funnel shaped pelvis）类人猿性骨盆（横径狭窄骨盆)（Transversely contracted pelvis）,中骨盆-出口平面狭窄 常见类型,第二节 产道异常,2.中骨盆-出口平面狭窄 临床特征,第二节 产道异常,胎头能正常入盆内旋转受阻产程进展异常：活跃晚期及第二产程延长（停滞）胎头产瘤大，颅内出血胎儿窘迫强行阴道助产导致产伤,2.中骨盆-出口平面狭窄 处 理,第二节 产道异常,宫口开全：双顶径达坐骨棘水平 或更低,可经阴道助产。双顶径未达坐骨棘水平, 剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象, 剖宫产结束分娩.,2.中骨盆-出口平面狭窄 处 理,第二节 产道异常,阴道分娩： 胎方位异常: 徒手转胎头或低位产钳 继发性宫缩乏力: 缩宫素 骨盆出口狭窄：不应进行试产 出口横径与出口后矢状径之和15 cm,第二节 产道异常,3.骨盆三个平面狭窄,均小骨盆：各经线均较正常2cm 或以上,3.骨盆三个平面狭窄 处 理,试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称, 宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称,第二节 产道异常,4.畸形骨盆,第二节 产道异常,第二节 产道异常,4.畸形骨盆 处 理,畸形严重 剖宫产 明显头盆不称,第三节 胎位异常,abnormal fetal position,正常胎位（枕前位）90%分娩时,头位难产 6%-7%异常胎位10% 胎产式异常 3%-4% 臀先露为主，肩先露少见,第三节 胎位异常,abnormal fetal position,头位难产： 胎头内旋转受阻持续性枕后（横）位 胎头极度仰伸面先露 胎头不屈不伸胎头高直位 胎头一侧顶骨先入盆不均倾位,胎头以枕后位或枕横位衔接,在下降过程中,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致分娩发生困难者。,一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）,第三节 胎位异常,第三节 胎位异常, 临床表现继发性宫缩乏力肛门坠胀、排便感过早使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳活跃晚期/第二产程延长,【诊 断】,一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）,第三节 胎位异常,2. 腹部检查腹壁可触及胎儿肢体胎背偏向母体后方或侧方耻联上触及胎颏部胎心位置？,【诊 断】,一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）,第三节 胎位异常,3. 肛门检查或阴道检查判断胎位的三个标记： 矢状缝 囟门位置 耳廓方向,【诊 断】,一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）,第三节 胎位异常,4. B超,【诊 断】,一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）,第三节 胎位异常,阴道试产: 无明显产道狭窄和头盆不称 1. 催产素加强宫缩 2. 严密监护下试产 3. 徒手旋转胎头 4. 出口产钳 (俯屈不良时)适当放宽剖宫产指正,【处 理】,一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）,第三节 胎位异常,阴道试产: 4. 出口产钳 (俯屈不良时),【处 理】,一、持续性枕后位（persisted occipito posterior position） 持续性枕横位（persisted occipito transverse position）,第三节 胎位异常,二、高直位（sincipital presentation）,高直后位(枕骶位),高直前位(枕耻位),第三节 胎位异常,三、不均倾位,矢状缝偏骨盆前部,矢状缝偏骨盆后部,矢状缝,前不均倾,一经诊断，立即行剖宫产，不予试产。,第三节 胎位异常,四、臀先露（breech presentation）,第三节 胎位异常,四、臀先露（breech presentation）,第三节 胎位异常,四、臀先露（breech presentation）,第三节 胎位异常,3234周,五、肩先露（shoulder presentation）,第三节 胎位异常,五、肩先露（shoulder presentation）,第三节 胎位异常,五、肩先露（shoulder presentation）,第三节 胎位异常,异常分娩 小结,多因素相互作用,梗阻,胎儿异常 骨盆异常,宫缩乏力,头盆不称,精神源性