正常分娩2

正常分娩,定义,妊娠28周以后从临产发动至胎儿及其附属物全部 娩出的过程称为分娩。早产：28周366周之间分娩 (Premature Delivery)196-258天,足月产： （Term Delivery） 37416之间分娩(259 293天) 40周280天。过期产：42周及以后分娩（Postterm Delivery）294 天以后,分娩动因,1、机械理论：妊娠末期胎儿增大，宫内压力升高宫壁和蜕膜受压，机械感受器受刺激子宫下段及宫颈发生机械性扩张通过交感神经传至下丘脑释放缩宫素而宫缩（任何子宫张力过度发生早产支持）,分娩动因,2、内分泌控制理论：前列腺被证实诱发宫缩促进宫颈成熟，分娩发动起作用子宫肌层、子宫内膜、宫颈粘膜-PG,妊娠末期临产前母血浆及羊水PGE2PGF2增高游离花生四稀酸增高前列腺合成酶作用下PG作用子宫肌细胞受体子宫收缩-分娩发动。相反发现分娩前母血PG并未明显增高-并不是始发因素,分娩动因,3、神经介质学说：子宫受自主神经支配-交感神经兴奋子宫肌层的肾上腺素能受体-使子宫收缩究竟在分娩中起的作用无法肯定。,分娩动因,分娩动因：内分泌变化神经介质释放、机械刺激、子宫下段形成、 宫颈成熟、宫内压力升高,分娩动因,分娩动因：使得PG及缩宫素释放 子宫稳态失调妊娠子宫的稳定状态转变成分娩的兴奋状态子宫出现规律收缩-分娩发动,分娩三大因素：,产力 产道 胎儿正常分娩：三大因素互相协调适应使胎儿从阴道 娩出的全部过程。产力：子宫收缩力，腹肌收缩力，肛提肌收缩力,子宫收缩力：是产力的主要组成部分，贯穿整个产程，如果没有子宫收缩，胎儿不可能娩出，这种作用能使颈管缩短至消失，宫口开大 胎先露下降至胎儿胎盘娩出。,子宫收缩的特点,节律性：是临产的重要标志，临产的时间，子宫体部不随意有节律的阵发收缩。,子宫收缩的特点,优点：对胎儿有利，宫缩时胎盘及血管受压，子宫血流量减少，子宫间歇期，血流量又恢复到原来水平，胎盘绒毛间歇的血流量重新充盈，使胎儿不缺氧，如果子宫失去节律性，强直收缩出现胎儿宫内窘迫，缺氧造成。,子宫收缩的特点,对称性和极性：节律性宫缩自两侧子宫角部开始，迅速向子宫底中线集中，左右对称。15秒协调整个子宫，宫底部最强，是子宫下段的两倍，向下逐渐减弱，这种过程就是收缩的对称性与极性。,子宫收缩的特点,缩复作用宫缩时子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维又重新松弛，比原来缩短，称为缩复作用。经过这样节律性对称性收缩及缩复作用，肌纤维逐渐变短，宫腔变小，迫使胎儿向下移动娩出。,产力,腹肌收缩力：是第二产程的重要辅助力，宫口开全后，胎头压迫盆底组织及直肠反射性地引起排便感，屏气向下用力，此时腹肌及膈肌强有力的收缩，使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压用于第三产程促使胎盘娩出。腹压用于宫口未开全，造成宫缩乏力及宫颈水肿.,产力,肛提肌收缩力宫口开全后协助胎先露部在骨盆腔行内旋转的作用。,产道,分为骨产道与软产道两部分，是胎儿娩出的通道，骨产道指真骨盆，是产道的重要部分，骨产道的大小形状与分娩关系密切。,产道,骨盆的三个平面骨盆入口平面：成横椭园型，前方为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。有4条线入口前后径：（真结合径）是胎先露进入骨盆入口的重要径线。于耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离。平均11cm,产道,入口横径两侧髂耻线间最大距离。平均13cm入口斜径：两条，左右各一条；左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径。平均12cm,产道,中骨盆平面：指骨盆最小平面，成前后径长的椭园形。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。是产科的重要径线。两条线,产道,中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点，通过坐骨棘连线中点，至骶骨下端间的距离，平均11.5cm中骨盆横径：坐骨棘间径距离，是胎先露部通过中骨盆的重要径线。平均10cm,产道,骨盆出口平面：骨盆腔的下口，由两个在不同平面的三角形组成。4条线出口横径：坐骨结节间径，是胎先露通过骨盆出口的重要径线。平均9cm 7.5漏斗骨盆,产道,出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离。平均9cm,产道,出口横径后矢状径大于15cm，3500g以下的胎儿，可以经阴道分娩，利用后三角。出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间距。平均11.5cm.,软产道,子宫下段，宫颈，阴道及骨盆软组织构成的管道。子宫下段的形成：未妊娠的子宫峡部，1cm 妊娠末期逐渐拉长形成下段，710cm成为软产道的一部分。由于对称性及缩复作用，宫底比下段厚，造成上下段肌壁厚薄不同，形成环状隆起生理收缩环。,软产道,宫颈的变化初产妇颈管先消失后扩张，经产妇消失与扩张同时进行。胎头衔接，前羊水张力大，将颈管撑平，协助扩张。宫口开全10cm，通常开全之前破膜，胎头直接压迫宫颈，加快扩张。,软产道,会阴及阴道，盆底软组织的变化宫口开全后，阴道撑开，阴道皱壁拉开，胎先露压迫盆底，肛提肌向下及向两侧扩展，肌纤维拉长，会阴体变薄从5cm厚变成24mm，以利于做侧切，减少出血。,胎儿,胎儿分娩3个因素，胎儿不是主要因素，如果胎儿过大，胎头径线大或过熟，使颅骨硬，胎头不易变形，即使骨盆正常，也可引起相对头盆不称造成难产。或遇上胎位异常，影响胎头下降，也可影响分娩。,胎儿,胎儿胎头是最大径线，衔接以枕额径，平均11.3，娩出是以枕下前囟径，平均9.5。胎头有大小囟门，双顶径，矢状缝，冠状缝，人字缝，大囟棱形，4条边。小囟三角形，三条边。两个囟门是确定胎位的重要标志。,胎儿,胎位：纵产势胎体的纵轴与骨盆轴相一致，易通过产道LOA或ROA可摸到矢状缝与大小囟门。头位比臀位易娩出，因胎头是胎儿最大的部分，在产道可塑形，颅骨可重叠，使胎头变小，利于胎儿娩出。,臀位:是胎臀先通过产道，比头径小，当阴道未充分扩张时胎头无塑形机会，有时堵臀时间短，造成胎头娩出困难。,胎儿,横位:是胎体纵轴与骨盆轴垂直，足月活胎不能通过产道，对母儿危险较大。,胎儿,胎儿畸形：由于发育异常，如脑积水，联体双胎，内脏外翻等，胎头或胎体过大，通过产道发生困难。,分娩机转：,胎先露的分娩机制：定义：胎儿先露部，随骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性的转动，以胎头的最小径线通过产道的全部过程，为分娩机转，95%为枕先露，LOA较多。,分娩机转：,衔接，下降，俯屈，内旋转，仰伸，复位及外旋转，胎儿娩出。衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面。胎头通常不以矢状缝直接与骨盆前后径衔接，而是通常在骨盆横径与斜径进入骨盆入口。,分娩机转：,下降：胎头沿骨盆轴前进的动作。胎头下降是胎儿娩出的首要条件，初产妇发生在临产前，第2产程开始下降，而经产妇衔接与下降同时进行。,分娩机转：,与下降有关4种因素：1羊水的压力。2宫缩时宫底，胎臀直接的压力3腹部肌肉的收缩力4胎体伸直伸长,分娩机转：,俯屈：胎头继续下降碰到从宫颈，盆壁或盆底来的阻力。是促使胎头俯屈的原因，使枕额径变为枕下前囟径，以适应产道的最小径线，胎头进一步下降。,分娩机转：,内旋转：胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径一致。为完成分娩，内旋转是必须的，除非胎儿非常小，内旋转总是伴随先露部的下降，胎头到达坐骨棘水平时才完成。,分娩机转：,仰伸：当胎头完成内旋转后，胎头明显俯屈，到达外阴口，为娩出经过另外一种动作，使得胎头枕骨底部直接接触耻骨联合下缘，子宫收缩产生的压力使胎头下降，盆底和耻骨联合的阻力，共同作用使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向上，使外阴张开，引起仰伸。,分娩机转：,复位及外旋转：胎儿双肩转成与骨盆出口前后径一致的方向，前肩从耻骨联合后娩出，后肩相继娩出。此动作与内旋转一样，为使胎头适应骨盆因素。胎儿娩出：完成外旋转后，双肩先后娩出，胎体与下肢娩出。,分娩的临床经过及处理,先兆临产：分娩发动之前，出现一些不适症状。假临产：不规律的宫缩，间隔长，宫缩强度无变化，颈管不消，宫口不扩张，用镇静剂后宫缩消失。,见红；分娩发动前2448小时，胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂与宫颈粘液的混合物。胎儿下降感：宫底下降，上腹 部舒适。,临产的诊断：间隔规律的宫缩，宫缩强度逐渐加强，间隔缩短，伴宫颈扩张和胎先露的下降。用镇静剂，宫缩仍不停止。间隔5-6分钟，持续30秒以上,产程的分期：第1产程：宫颈扩张期规律的宫缩到宫口开全。初产妇1112小时，经产妇68小时。第2产程：胎儿娩出期宫口开全到胎儿娩出。大于2小时为二程长。,第3产程：胎盘娩出期胎儿娩出到胎盘娩出，需515分钟。大于30分钟诊断胎盘滞留潜伏期宫缩开始到3cm，平均8小时，16小时以上诊断潜伏期延长。,活跃期3cm到宫口开全 平均4小时 8小时以上诊断活跃期延长。滞产-总产程超过24小时。,第一产程的临床经过与处理：,1、规律的宫缩伴宫口扩张胎头下降2、宫口开大3cm度冷丁100mg3、每1小时听胎心，2小时查宫口4、产程中胎膜破裂，立即听胎心与 查阴道,5、破膜12小时，抗生素预防感染。6、产程中注意观察膀胱。7、每46小时测血压一次。8、注意电解质平衡，不能进食者注 意输液,第二产程的临床经过及处理,1、宫口开全后，用监护仪监测胎心 的变化。2、鼓励产妇屏气向下用力，注意 吸氧。3、宫缩强度差，用催产素加强宫缩。,4、宫口开全1小时，胎头下降不满 意做阴检。5、胎头拨露开始准备做会阴切开， 着冠时可切开。6、注意保护会阴，按分娩机转接生,第三产程的临床经过及处理,胎盘剥离的征象：1、宫底上升达脐上，子宫呈球形。2、胎盘下降至子宫下段，阴道外口 口脐带自行延长3、阴道少量出