难产识别及产程图的使用

难产识别及产程图的使用,怀化市第一人民医院陈丽云,决定分娩的因素,分娩是产力、产道、胎儿及精神四因素的互相适应、互相协调的连续进行的全过程。 若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为平产。否则为难产。平产与难产可互相转变。,产力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力，包括子宫收缩力(简称宫缩)、腹壁肌及膈肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力。子宫收缩力临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程，能使宫颈管短缩消失。,子宫收缩力的特点 （1）,节律性： 宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩又称阵痛。每次阵缩由弱渐强(进行期)，维持一定时间(极期)，随后由强渐弱(退行期)，直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩如此反复出现，直至分娩全过程结束。 临产开始时的宫缩30秒56分钟。宫口开全，宫缩60秒12分钟。,子宫收缩力的特点 （2）,对称性： 正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称，再以2 厘米秒速度向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个子宫。,子宫收缩力的特点 （3）,极性： 宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。,子宫收缩力的特点 （4）,缩复作用： 宫体部平滑肌收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复 收缩，肌纤维越来越短称缩复作用。,子宫收缩力异常的分类,子宫收缩力异常,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,协调性（低张性）,不协调性（高张性）,原发性,继发性,协调性,不协调性,急产（无阻力时）,病理缩复换环（有阻力时）,强直性子宫收缩（全部子宫收缩,子宫痉挛狭窄环（局部子宫收缩）,产道,产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。骨产道指真骨盆。骨盆平面及其径线：,骨盆入口平面,骨盆入口平面呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。共有4条径线： 1)入口前后径：称真结合径。为耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常平均值11厘米，其长短与分娩机制关系密切。临床上可通过骶耻外径的测量来了解。 2)入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常平均值13厘米。临床上可通过髂棘间径和髂嵴间径的测量来了解。 3）入口斜径（左右各一）：左侧骶髂关节至右侧髂耻隆突间的距离为左斜径。右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，正常平均值12.75厘米。,中骨盆平面,为骨盆最小最窄平面，呈纵向椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后面为骶骨下端。共有2条径线： 1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常平均值11.5厘米。 2）中骨横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，正常平均值10厘米。是临床上判断能否顺利实施阴道分娩的重要径线之一。,骨盆出口平面,骨盆腔下口，由两个不同平面的三角形组成。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支。后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。坐骨结节间径为两个三角共同的底边线。共有4条径线： 1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值约为11.5厘米。 2）出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节内缘的距离，正常平均值9厘米，小于8厘米时应测后状径。 3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间中点间的距离，正常平均值6厘米。 4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常平均值8.5厘米。,胎儿,在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头径线大时，尽管骨盆正常，也可引起相对性头盆不称造成难产。除此还有胎方位及有无胎儿畸形等因素也可造成难产。胎头颅骨由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称颅缝，有矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝之分，位于胎头前方之菱形称前囟（大囟门），位于胎头后方之三角形称后囟（小囟门）。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一定活动余地和胎头有一定可塑性。在分娩过程中，过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。,胎头主要径线,双顶径（BPD）：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径。临床可用B超测量此值以判断胎儿大小，妊娠胎儿大小，妊娠足月时BPD9.0厘米，平均值约为9.3厘米。枕额径：为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为11.3厘米。枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值约为9.5厘米。枕颏径：又称小斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为12.5厘米。,精神因素,分娩是由母亲和胎儿共同完成的一个重要的生理过程，也是母亲和胎儿最大的激源，产妇精神心理因素可以影响产程进展，因此可产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢，胎先露部下降受阻，产程延长，体力消耗过多，也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫等。 因此，除了创造温馨、舒适的待产环境和开设家庭式产房外，更重要的是要改变旧的产科服务模式，提倡陪伴分娩(Doula制度)，充分体现以人为本的服务理念，给予孕妇精神上的鼓励、心理上的安慰、体力上的支持，消除孕产妇的恐惧和孤独感，增强自信心。,正常产程,分娩是先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串连续的适应性转动的全过程。包括衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎儿娩出。,临产的诊断,临产开始的标志为规律且渐增性子宫收缩(持续30秒或以上，间歇56分钟)，同时伴随进行性官颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。必须与假临产和原发性宫缩乏力相鉴别。 假临产的特点：宫缩不规律，宫缩持续时间短，强度弱，可伴下腹部不适，官口不开，用度冷丁后宫缩消失。,产程,总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律官缩直到胎儿胎盘娩出。临床分为3个产程。,第一产程(又称宫颈扩张期),从临产到宫口开全。初产妇约需1l12小时，经产妇约需68小时，第一产程又分潜伏期和活跃期。潜伏期从临产至宫口扩张3厘米。需8小时，最大时限为16小时。出现下列情况应查找原因、积极处理：潜伏期延长倾向临产达到8小时，但宫口扩张未达3厘米。 潜伏期延长临产超过16小时，但宫口扩张未达3厘米。,活跃期,宫口扩张3厘米到开全，约需4小时，最大时限为8小时。出现下列情况应查找原因、积极处理： 活跃期延长从宫口扩张3厘米到开全，超过8小时或宫口扩张速度初产妇12厘米小时，经产妇15厘米小时；活跃期停滞宫口扩张3厘米后，产程2小时无进展。胎头下降延缓活跃晚期(或第二产程)胎头下降速度初产妇10小时，经产妇56分，持续时间90秒；介于二者间为中等宫缩。,四个常见的异常胎方位,持续性枕后位持续性枕横位胎头后高直位前不均倾位,持续性枕后位的临床特点,产程进展缓慢，活跃早期就有屏气感。阴道检查先露下降与官不同步，可有宫颈水肿，先露与宫颈不紧贴，矢状缝在骨盆斜径上，小囱门在母右后方(LOP)，小囱门在母左后方(ROP)。出生后检查，产瘤位置在前顶部。分娩结局，大多数需剖宫产或阴道助产结束分娩,持续性枕横位的临床特点,活跃期宫颈扩张延缓或阻滞，宫口开全后胎头下降延缓或阻滞。腹部检查：胎心音在母体腹侧较响。双侧颅顶不等高，耻骨联合上扪及先露较宽。肛查或阴道检查：矢状缝在骨盆横经商，正中或偏近耻骨联合；先露下将与宫口开大不同步，先露与宫颈不紧贴，可有宫颈水肿。出生后检查产瘤位置在左顶骨（LOT）或右顶骨（ROT）分娩结局：需剖宫产或阴道助产终止妊娠,胎头后高直位的临床特点,产程潜伏期延长，活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞。腹部检查胎头迟迟不入盆，母腹扪及胎儿小肢体。胎心音在母体两侧均可闻鸡， 持股联合上扪及胎头似略小。肛查或阴道检查矢状缝在骨盆入口前后径上或15度，小囟门在后方。 宫颈水肿，宫口34厘米，产瘤与此等大出生后检查产瘤位置在两顶骨中间。分娩结局，多为剖宫产。,前不均倾位的临床特点,产程潜伏期延长，活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞，有尿潴留症状。腹部检查有入盆假象，膀胱充盈。肛查或阴道检查矢状缝横向，近骶岬。骨盆后半部空虚，宫颈前唇水肿。出生后检查产瘤位置于前顶骨、左顶骨(LOT)、右顶骨(ROT)。分娩结局，多为剖宫产。,产程图,产程图能动态记录和观察产程，是产程监护和识别难产的重要手段。产程图横坐标为临产时间(小时)，纵坐标左侧为宫口扩张程度(厘米)，右侧为