围手术期处理

外二 章刚江,围手术期处理,定义：（从病人因需要手术治疗,而入院到出院为止） 从确定手术治疗起，到与 手术有关的治疗结束,目的要求,1熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。2. 掌握手术后常见并发症的预防和治疗。 3. 掌握切口分类、愈合分级,重点和难点,手术前特殊准备。手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录。手术后各种不适的处理，手术后并发症的处理。,概 述,手 术 “ 双 刃 剑 ”概 念围手术期（perioperative period）Patient enter ward, cure, go home.手术前期（preoperative phase)手术中期 (intraoperative phase)手术后期 (postoperative phase),概 述,围手术期处理的目的术前准备: 全面检查病人，根据情况采取相应的措 施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，更安全地耐受手术术后处理: 采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复,概 述,手术分类,根据时限择期手术 限期手术 急症手术,根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术,手术性质分类,急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。,第一节 手术前准备,一、了解病情 (一)病史与查体 (二)辅助检查 (三)病人手术耐受性分类 1.耐力较好 2.耐力较差,对病人手术耐受力的判断,病人分类,第一类：耐受力良好 第一级：良好 第二级：较好,第二类：耐受力不良 第三级：较差 第四级：很差,对病人手术耐受力的判断,第一级:全身良好，外科病局限，不影响或 极少影响全身其他器官功能良好。 第二级：全身较好，外科病有一定影响易纠 正，或重要生命器官有早期病变，属代偿状态。 第三级：全身较差（老人、婴幼儿），外科 病有明显影响，或重要生命器官有器质性病变属失代偿状态。 第四级：全身很差，外科病有严重影响，或重要生命器官有明显器质性病变，失去代偿功能，须内科支持治疗。,二、一般准备,(一)心理准备 1.病人方面 2.医护人员方面 (二)生理准备 1.手术适应性锻炼 （禁烟 、咳痰 ） 2.膀胱准备 3.胃肠道准备（饮食与肠道准备）,心理准备：术前谈话,1. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规2. 准确：用语规范，不留歧义3. 全面：包括各种情况、结果、措施4. 负责：体现医务人员高度的责任心5. 信心：鼓励患者和家属积极面对手术6. 理解：认识疾病和手术应有的风险7. 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间8. 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解恐惧了解配合治疗,胃肠道准备,成人从术前8-12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前l2日开始进流质饮食，对于幽门梗阻的病人，尚需进行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应作如下准备：,胃肠道准备,结直肠手术需行清洁灌肠 术前1日,手术当日晨起各一次； 术前2-3天开始口服肠道杀菌剂 （如氟哌酸每次0.2，每日3次 甲硝唑 0.2，每日3次) 口服灌肠(恒康正清3盒+3000ml温开水),4.抗生素的预防性应用指征,1 涉及感染病灶或切口接近感染区的手术； 2 肠道手术； 3 癌肿手术和血管手术； 4 创伤并污染、清创时间长或难以彻底 清创者； 5 操作时间长的大手术； 6 营养不良、全身情况差、或接受激素 抗代谢药物治疗者需手术时； 7 需留置人造物品与脏器移植的手术。,5.配血与补液 (糖、蛋白质、电解质、 维生素） 6.手术区皮肤准备（方法与范围） 7.其它（镇静、遇发热或妇女经期应推 手术日期）,三、特殊准备,(一)营养不良与水电酸碱平衡紊乱 (二)老年病人与婴幼儿 (三)高血压（要求 21.3/13.3 kPa ，160/100mmHg) (四)心脑血管脏病 (五)肺部疾病 (六)肝脏疾病 (七)肾脏疾病 (八)糖尿病（血糖5.611.2 mmol/l 、尿糖+）,心血管病,1纠正水电失衡2纠正贫血3纠正心律失常4急性心梗：6月内不行择期手术 心衰在控制4周后手术,心脏危险指数系统 （Goldman指数） 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。 病史、体检、实验室检查、手术种类,心脏危险指数系统,Goldman分级,1%：05分4%：612分13%（2%的死亡率）：1325分48% （56%的死亡率）：=26分,肺部疾病（呼吸功能不全）,1应用支气管扩张剂2雾化吸入3控制急、慢性感染4注意麻醉前给药（阿托品等）,肝脏疾病,给予高糖、蛋白质少量多次给新鲜血补充维生素（K类、B、C)营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择期手术肾脏疾病功能重度损害者需透析后手术,糖尿病对手术的影响,糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。影响伤口愈合，感染并发症增多。无症状的冠状动脉疾患。饮食控制患者，术前部另行处理口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。 长效制剂术前23日停服。禁食患者应用静脉胰岛素糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）,第二节 手术后处理,一、一般处理 (医嘱、监测、输液、引流管 ) 二、体位 （根据不同麻醉与手术选择）,一般处理,颅脑：头高脚低斜坡卧位颈胸手术:高半坐卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位休克病人：平卧位或下肢抬高20,头和躯干抬高肥胖病人：侧卧位,三、饮食与补液,(一)非腹部手术(麻醉、手术大小等决定) 局麻、小手术：术后即可进食 珠网膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6 h 全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食 (二)腹部手术 胃肠手术待肛门排气后进流质 （2-3天, 3、 6、9概念） 四、活动与起床,(一)发热 （ 正常的 1度,过高应考虑感染） (二)疼痛 (三)腹胀 (四)恶心呕吐 (五)呃逆 (六)尿潴留,五、常见术后不适症状的处理,六、引流物的处理,(一)体腔引流物 1.胸腔引流物 2.腹腔引流物 (二)空腔脏器引流物 1.胃管 (3天左右,肛门排气) 2.T管 (14天左右) 3.尿管,七、缝线拆除与切口愈合等级,缝线的拆除时间 头、面、颈部 45日 下腹部、会阴部 67日 胸部、上腹部、背部、臀部 79日 四肢 1012日 减张线 14 日,切口分类 清洁切口，用“”代表 (甲状腺手术) 可能污染切口，用“”代表 (胃手术) 污染切口，用“”代表 (阑尾穿孔) 切口愈合等级也有三级 甲级愈合，用“甲”字代表 乙级愈合，用“乙”字代表 丙级愈合，用“丙”字代表，,第三节 手术后并发症的防治,一、切口并发症 (原因、诊断、防治) (一)血肿、积血、血清肿、切口感染原因：消毒不严，止血技术缺陷，异物， 局部血供不良，抵抗力弱诊断：3-4日后，切口部位不适感，肿胀， 血液外渗，切口疼痛加重，体温升高， 局部红肿热痛，白细胞高防治：严格无菌技术，严格止血，及时拆线引流，抽吸压迫，加强抗感染处理,(二)切口裂开,原因：营养不良，切口缝合缺陷 腹内压突然增高诊断：一周左右,腹部突然用力时切口痛和 突然松开,肠或网膜膨出,流淡红血水。防治: 减张缝合,良好麻醉下无张力缝合, 解除腹胀，咳嗽时平卧, 腹部加压包扎。,二、手术后出血,原因: 止血不彻底,创面渗血, 痉挛小动脉端 舒张, 结扎线脱落 诊断 :引流管血100ml/h,切开敷料渗湿 出血表现 治疗:再次手术止血,三、术后感染,(一)肺部感染与肺不张原因: 大手术后呼吸受限,吸烟,老年 急慢性呼吸道感染诊断:发热,呼吸心率快,肺部罗音, X线 检查异常,白细胞增高防治: 练习深呼吸，术后避免限制呼吸的 固定，鼓励