高血压规范化诊治-教学查房

教学查房高血压的规范化诊治,福建医大附属南平第一医院 心内科叶家城,病历回顾,老年女性；反复头晕10余年、加剧1天为诉入院，多次测血压均高于140/90mmHg，最高血压达170/100mmHg，经诊断“高血压2级” 予降压治疗后（具体降压药物不详），头晕症状好转，但时有发生；1天前头晕加剧，无肢体无力、黑朦、晕厥等。既往无特殊病史。入院体检：T：36.5，P：74次/分，R：20次/分，Bp：210/106mmHg；心、肺无明显异常，四肢肌力、肌张力正常，神经系统体征检查阴性。,辅助检查1,急诊头颅CT：两侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞；脑白质疏松，符合老年性脑改变。胸片：两肺纹理增强、主动脉硬化。心彩超：左室舒张功能减退。颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发）；头臂干斑块（单发）。,辅助检查2,血生化：葡萄糖 15.14mmol/L，甘油三酯 3.27mmol/L，胆固醇 7.08mmol/L，LDL-c 4.25mmol/L，同型半胱胺酸 11.60umol/L，糖化血红蛋白 11.5%。尿常规：尿糖 3+，尿蛋白 2+，潜血1+。血常规：白细胞 11.82109/L,血红蛋白116g/L，血小板 330.0109/L。,原发性高血压定义,以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压。1999年世界卫生组织（WHO）公布：未用抗高血压药情况下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg（非同日三次测血压，均符合高血压标准）；既往有高血压史，目前正用降压药，血压低于140/90mmHg，亦诊为高血压。脑血管疾病的重要病因和危险因素影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌胰岛素抵抗细胞膜离子转运异常,高血压流行的一般规律,患病率与年龄呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差异。高纬度地区高于低纬度地区；高海拔地区高于低海拔地区同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季与饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高。经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者与经济文化发展水平呈正相关与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关有一定的遗传基础,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音,病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,恶性或急进型高血压,并发症,1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,实验室检查,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据鉴别原发性还是继发性高血压分级高血压危险分层,血压测量基本技术,规范操作，准确测量血压是高血压诊断，分级及疗效评估的关键。测压前准备：患者测压前30分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈活动，排空膀胱，静坐休息5-10分钟仪器：台式水银血压计，电子血压计，动态血压计。,影响血压测量准确的因素,受测者的准备体位：门诊取坐位手臂位置：桌子支撑左右手臂：以血压较高侧为常规袖带大小；袖带与心脏位置持平放气速度24mmHg/秒次数2-3次、至少测量2次；间隔1分钟尾数以0, 2, 4, 6, 8表示，避免偏好,正确的血压测量,诊室血压测量程序,确定患者体位,打开血压计开关，检查水银柱液面与0点平齐,患者上肢裸露，袖带缚于上臂,触及肱动脉搏动，听诊器放之上,右手充气，待动脉搏动消失后，上升30mmHg，缓慢放气,两眼平视水银柱凸面，听到第一声搏动音为SBP，消失音为舒张压,测量完毕，如实记录血压值，整理血压计,不同地区血压的定义和分类,继发性高血压（secondary hypertension）,定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄,鉴别诊断,心血管疾病的危险因素,高血压（13级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（餐后2小时血糖7.811.0 mmol/L）和（或）空腹血糖受损（6.16.9 mmol/L）血脂异常TC5.7 mmol/L（220 mg/dl）或LDL-C3.3 mmol/L（130 mg/dl）或HDL-C1.0 mmol/L（40 mg/dl）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性55岁，女性65岁）腹型肥胖（腰围：男性90 cm，女性85 cm或肥胖（BMI28 kg/m2）血同型半胱氨酸升高（10 mol/L）,靶器官的损害（TOD）,左心室肥厚心电图：Sokolow-Lyon38 mm或Cornell2440 mmms；超声心动图LVMI：男125 g/m2，女120 g/m2颈动脉超声IMT0.9 mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12 m/s踝/臂血压指数0.9eGFR降低（eGFR60 mlmin-11.73 m -2 ）或血清肌酐轻度升高：男性115133 mol/L（1.31.5 mg/dl），女性107124 mol/L（1.21.4 mg/dl）微量白蛋白尿：30300 mg/24h或白蛋白/肌酐比：30 mg/g（3.5 mg/mmol）,并存的临床情况,脑血管病 脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：男性133 mol/L （1.5 mg/dl），女性124 mol/L（1.4 mg/dl），蛋白尿（300 mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖7.0 mmol/L（126 mg/ dl），餐后2小时血糖11.1 mmol/L（200mg/dl），糖化血红蛋白6.5%,高血压患者心血管危险分层标准,高血压患者的降压目标,在患者能耐受的情况下，逐步降压达。一般高血压患者，应将血压降至140/90 mm Hg以下65岁及以上老年人的SBP应控制在150 mm Hg以下，如能耐受还可进一步降低伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mm Hg以下脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90 mm Hg处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理DBP低于60 mm Hg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现SBP达标,中国高血压治疗指南（2010年修订版）,治 疗,改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动,高血压药物治疗,利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）小剂量复方制剂,降压药物的联合应用,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病：宜选用受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂 尽可能选用长效制剂心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压常见原因： 血压测量错误 降压治疗方案不合理（如无利尿剂） 药物干预降压作用 容量超负荷 胰岛素抵抗 继发性高血压,高血压急症,定义：短时期内（数小时或数天）血压重度升高 舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg脑梗死：一般不做降压处理急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂,几种常见高血压急症的处理原则,继发性高血压的常见病因,肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）,筛查对象,中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者,病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,肾实质性高血压,肾实质性高血压,原发性高血压伴肾脏损害的鉴别,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS,肾血管性高血压,诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素） 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗，肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,发病机制：