3月肝硬化护理查房-2014

肝硬化的护理,消化内科3月份护理查房,学习内容,定义病因和发病机制临床表现治疗基本原则护理诊断及护理措施健康教育7. 该患者的护理诊断及护理措施,定义： 是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病 因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。病因 ：病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、 药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。,病例介绍,患者：宋才奎 性别:女 年龄：49岁 主诉：双下肢浮肿伴活动后气闷、气短1月余 现病史：患者近一月来无明显原因出现双下肢浮肿伴活动后胸闷、气短，无食欲不振、乏力，无恶心呕吐，无反酸烧心，为行进一步治疗于2015-3-18以肝硬化失代偿期收入我科。 既往史：既往肝硬化病史18年，反复因低蛋白血症入院输注人血白蛋白、利尿消肿治疗；脾脏切除术史8年；6年前因甲状腺腺瘤行手术治疗。 入院查体：T36.5度 P84次/分 R20次/分 Bp121/86mmHg，神志清，精神可，肝病面容，全身皮肤黏膜未见黄染。 检查：腹部B超：肝硬化、右侧胸腔积液，胆囊壁增厚、脾脏切除术后。,临床表现 ：（一）代偿期： 以乏力、食欲不振为主要表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功能正常或轻度异常。,（二）失代偿期,（三）并发症,失代偿期,1、肝功能减退的临床表现：,全身症状和体征：一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。消化系统症状：食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等内分泌功能失调：雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛痣、肝掌。醛固酮和抗利尿激素增多,失代偿期,2、门静脉高压的临床表现：,（1）脾大（2）侧支循环的建立及开放（3）腹水,食管胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔核形成,侧支循环的建立,腹壁血管显露,（3）腹水,是肝硬化肝功能失代偿期最 主要的临床表现。腹水形成的机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液生成过多抗利尿激素分泌过多继发性醛固酮增多,失代偿期,失代偿期,3、肝脏情况：,肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛,该患者属于肝硬化失代偿期。可以结合病史，临床表现及辅助检查综合分析得出。 依据： 肝硬化失代偿期患者主要是有肝功能减退和门静脉高压两大表现。1.该患者消瘦，呈肝病面容，乏力明显，出现了食欲减退，间断腹泻，腹胀等消化道症状，常常有牙龈出血，PT时间延长，已有出血倾向表现，且内分泌发生紊乱，出现蜘蛛痣及肝掌，加上肝功能检查指标异常，均证明了患者肝功能已有损害。患者触诊，B超级CT检查均提示脾肿大，血常规示三系降低，说明患者脾肿大甚至出现了脾功能亢进。查体腹部膨隆，移动性浊音（+），B超，CT示肝硬化腹水。患者有乙肝病史十余年。综上所述，可得出患者是由于乙肝病毒感染后发展成肝硬化，并且已处于失代偿期。,（三）并发症：,上消化道出血感染肝性脑病原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱,肝硬化治疗的基本原则,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症,肝硬化的护理诊断,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,肝硬化的护理诊断,焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施活动无耐力,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。 4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健康教育,1.疾病知识指导2.休息指导3.饮食指导4.皮肤的保护5.用药指导6.照顾者的指导7.心理指导,休息与活动指导肝硬化病人应保证充足的睡眠，生活起居要有规律。肝硬化代偿期病人可适当从事轻的工作，注意劳逸结合，以不感到疲劳为原则。肝硬化失代偿期病人应多卧床休息，视病情适量活动。卧床可以增加肝脏的血流量，利于受损肝脏的恢复，有并发症病人要卧床休息或绝对卧床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，并要抬高下肢减轻下肢水肿,饮食指导肝硬化病人的饮食既要保证营养又要遵守必要的饮食节制。食物结构应包括适当比例的蛋白质、脂肪、糖类、维生素和某些矿物质，并根据病情变化及时调整。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉等为主。肝硬化无并发症病人食高热量、优质蛋白、富含维生素、易消化的食物，宜少量多餐。肝硬化病人血压升高或出现肝性脑病时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐加量，并应选择植物蛋白，如豆制品。肝硬化有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500mg800mg，水限制在每天1000mL左右，食管胃底静脉曲张者应清淡、易消化、温凉饮食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、较硬的食物，进餐时要细嚼慢咽，防止食管胃底静脉破裂出血。注意饮食卫生，避免引起肠道感染，导致自发性腹膜炎和内毒素血症，使肝肾功能迅速恶化。,皮肤护理预防皮肤破损和继发感染。病人宜穿着宽松柔软的衣物；床铺保持干燥、平整、洁净；卧床病人勤翻身，以防压疮的发生；保持皮肤的清洁，沐浴时应注意避免水温过高，或使用有刺激性的皂类或沐浴露，皮肤瘙痒者勿用手抓搔，以免皮肤破损。,心理护理肝硬化病人大多病史较长，病情迁延不愈，并发症症多，病死率高，病人有焦虑、恐惧、悲观心理。护士应关心、体贴病人，耐心细致地做好人的心理护理，告知病人只要听从医务人员的指导，可以延缓并发症的发生或达到终生不发生严重并发症，提高病人的生活质量。,出院指导,1.保证患者身心两方面的休息。保持心情愉快，避免情绪波动；保证足够的休息和睡眠，生活起居有规律，活动量以不感到疲惫为宜。 2.严格遵循饮食原则，进餐时细嚼慢咽，避免使用有刺激性、含植物纤维多的硬的食物，合理安排好食谱。3.注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；避免用力大便、打喷嚏、抬重物等使腹内压增加的因素；口服药物时，应研磨成粉末后冲服。4.注意保暖和个人卫生，预防感染。5.按医嘱使用保肝药，以免用药不当加重肝脏负担和肝功能损坏，定期来院检查。6.家属应给与患者心理支持，关心理解患者，并仔细观察病情，如发现患者呕血、黑便或柏油样便、面色苍白、头晕、晕厥，或是出现行为不正常、嗜睡、神志模糊、对答不清时，应立即通知医护人员或及时来 院就诊。,该患者的护理诊断,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关体温过高：与肝功能减退、机体抵抗力降低引起感染及肺部感染有关营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏有感染的危险 自我形象紊乱,该患者的护理诊断,该患者的护理措施,护理目标：减轻腹胀，增加患者身体舒适感1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d； 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,护理措施,营养失调低于机体需要量,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右。3.指导患者 限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,护理措施,活动无耐力,护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施：1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助病人日常基本生活。3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,护理措施,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品， 以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口。 3.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 4.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,有皮肤完整性受损的危险,护理措施,潜在并发症,护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。护理措施： 1.评估病人意识状态。嘱家人陪伴，做好安全防范措施。 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠