2016中国PCI指南解读科室会

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南 解读,437.243,022 仅供医疗专业人士参考，有效期2017.6,新指南的特点,参考更多中国研究证据，更加符合中国国情更具临床实用性如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略）,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,优化早期危险评分系统,新指南推荐优化了早期危险评分系统,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略）,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR0.8的病变进行干预。,a 冠状动脉直径狭窄90%并有缺血证据，或FFR0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术,证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值,PCI推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS,在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60 min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI1。,1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-4002. Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315,如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查,2015 ESC NSTE-ACS指南推荐的0h/1h hs-cTn快速诊断算法2：,NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；ESC：欧洲心脏病学会；ACS：急性冠脉综合征,新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高,eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术,细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：尽量减少时间延误，尽早再灌注,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉,新推荐,推荐级别升高,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐（略）,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,SCAD：根据支架类型确定双抗疗程,SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,NSTE-ACS：所有无禁忌证、缺血中高危风险的患者P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,STEMI：首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,以下ACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛,糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月。CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起效,CYP：细胞色素氧化酶* 数据源于氯吡格雷中国说明书,Schmig A. N Engl J Med. 2009;361:11081111.,后羿研究：替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的聚集,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。,24h P2Y12反应单位240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%,Chen YD, et al. Int J Cardiol. 2015; doi: 10.1016/j.ijcard.2015.06.030,替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍,中国ACS患者后羿研究,24h,0% vs 0.8%P=0.008,30天,0.2% vs 1.2% P=0.02,Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,发生确定的支架血栓*的患者百分比（%）,值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0,时间（天）,OR：0.19（0.04-0.86）,P=0.0281%,服药至手术中位时间院前组63分钟，院内组28分钟，院前 vs 院内仅相差31分钟2,院内替格瑞洛,院前替格瑞洛,STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗；OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）,ATLANTIC：STEMI患者PCI术前尽早应用替格瑞洛显著降低支架血栓风险,院前替格瑞洛,院内替格瑞洛,复合缺血事件发生率（%）,ATLANTIC-H24亚组对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者接受DES。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率,P=0.0389,Montalescot G. Presented at: ESC,2015; London, England.,ATLANTIC-H24亚组：STEMI患者PCI术前尽早应用替格瑞洛显著降低术后24h缺血事件,STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗,PLATO研究：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件风险,11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间(月),心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%),ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057(supplement),PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,PLATO DM亚组：无论有无糖尿病，替格瑞洛较氯吡格雷一致降低心血管事件风险,James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063016.,PLATO研究糖尿病患者,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,PLATO-CKD亚组：替格瑞洛能显著降低合并CKD患者心血管事件和死亡风险,PLATO-CKD亚组结果：对于GFR60 ml/min患者与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低GFR60 ml/min患者主要心血管终点事件(17.3 % vs 22.0%; HR: 0.77; 95% CI: 0.65 -0.90)和降低全因死亡风险。,0.05,HR: 0.77; 95% CI: 0.65-0.90,5.8%,4.5%,心血管死亡/心梗/卒中,James Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067,中国ACS人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效,研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件,Liang ZY,Han Yaling,et al. EuroIntervention. 2013 Jul;9(3):316-27. doi:10.4244/EIJV9I3A53周健，等。中国临床药理学与治疗学。2007；12（2）：208-213,随访时间（天）,缺血事件生存率（%）,功能正常等位基因,缺失1个功能等位基因,缺失2个功能等位基因,94.9%,93.9%,79.3%,约57%的中国人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失2,PLATO遗传亚组：无论是否为CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益,Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328,PLATO遗传亚组：对PLATO中10285名受试者提供DNA样本进行CYP2C19功能缺失或功能获得基因型检测及ABCB1单核苷酸多态性3435C-T检测，评估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗12个月后主要终点事件发生情况。主要终点事件：心血管死亡、心梗或卒中。,标准剂量氯吡格雷治疗后HTPR的AMI患者，替格瑞洛治疗24h血小板聚集率显著低于高剂量氯吡格雷,我国前瞻性、随机、单中心单盲试验，纳入48例AMI或冠脉支架内再梗接受标准氯吡格雷治疗（75mg/d）的血小板高反应性患者，随机分为替格瑞洛（180/90mg bid，n=24）组或高剂量氯吡格雷（150mg/d,n=24）组，观察治疗24h 患者血小板反应情况,接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗的患者62.5%为血小板高反应性,Pan Li,et al. Sci Rep,2015,5:13789,HTPR：高残留血小板活性；AMI：急性心肌梗死,替格瑞洛与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057.,欧美指南推荐：ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛,ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS: 急性冠脉综合征； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Wenger NK, et al. Circulation. 2014;130:e344-e426,抗凝治疗：SCAD高出血风险者推荐比伐芦定,新增比伐芦定,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,ACS：比伐芦定证据水平增加,ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂；ACT：激活全血凝固时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,围术期及术后管理：细化术后随访内容,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,总结,早期危险评分：推荐EuroSCORE II、 SYNTAX和SYNTAXII评分血运重建：结合我国国情，强调及早治疗，及时转运新增PCI术中操作和并发症处理抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛，抗凝比伐芦定推荐级别上升术后随访：结合患者具体情况选择随访时间和项目,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。 本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。 其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PL