以家庭为单位的照顾

第六章 以家庭为单位的照顾,1,全科医学理论与实务,案例,男，59岁，高血压病14余年，服用“硝苯地平缓释片”血压控制在130/80 mmHg。近日血压升高“150176/100118mmHg”。心血管专科医师调节用药半月难以控制。到全科诊室，详细了解病人背景及绘制家系图，发现该病人个性刚强、好面子。半月前因受到单位处分导致失眠，成天闷闷不乐。远渡异乡7年的正在攻读博士儿子（31岁）和儿媳好不容易怀孕四月却胎死宫中。协调家人和朋友给予心理支持和安慰，短期服用抗焦虑药物，选择抗交感神经的降压药，血压随即控制在120/80mmHg。此外，从家系图中发现8个兄妹中有6个是高血压，其母也死于高血压脑溢血，其儿子也发现有早期高血压。,2,案例的启示,启示一：理解病人是一个什么样的人，要比理解病人得了什么病重要得多。因为在许多时候，真正的问题不是疾病，而是病人，是人的问题。启示二：生活问题是与健康问题密切相关的，既可以是健康问题的原因，也可以是健康问题的表现。医生只有全面了解病人的生活问题才能真正了解健康问题。启示三：医学要为有病的人服务，而不是为有病的器官和系统服务！,第一节 概述：家庭的定义和特征,-疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环境、人际关系等密切相关。-家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在家里。-全科医生在为患者制定预防和管理方案时，应充分考虑和利用家庭相关资源为其健康服务，这是全科医学区别于其他临床专科的特征之一。以家庭为单位的照顾是全科医学的原则之一，也是全科医疗服务的专业特征。,4,家庭的定义,Family,FatherAndMotherILoveYou,家庭是人类的巢穴，并点燃了生命！,Family,三毛流浪记：,三毛最渴望得到的是什么？,家,家,在美国某城市，一个醉汉躺在街头，警察把他扶起来，认出他是当地的富豪。警察说：“我送你回家吧。”“家？我没有家。”警察指着远处的一幢别墅说：“那不是你的家吗？”富豪说：“那是我的房子。”,家是什么？,家不只是房子,结论 :,某国内战期间，一个中年男子与家人离散，几十个亲人丧生。后来，他打听到5岁的小女儿还活着，几经周折，冒死找到自己的亲生骨肉。悲喜交加的他紧紧搂着女儿，泪流满面地说：“我又有家了。”,家是什么？,家里有亲人，家中有亲情,家的遐想：,我眼中的家,请用一个比喻描述你对“家”的认识？,我的家像一个成熟的橘子，那颜色让我想起了夜晚回家时的灯光，温馨舒适。,家是温暖的港湾,请用一种水果来描述你对“家”的感受？,家庭的定义,（一）传统的家庭定义（结构上）： 家庭是指“一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的2个或2个以上的人组成的单位”。 （二）广义的家庭定义： 广义的家庭是指“一对在一起生活了6个月以上的男女核心组合单位” 。（三）演化的家庭定义（功能上）： 1980年Smilkstein提出“成员在遭受躯体或情感危机时，能提供帮助和支持的一些亲密者组成的社会团体”。,11,四、现代较完善的家庭定义：“家庭是通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体”。这一定义涵盖了现代的各种类型家庭，突出了法律婚姻、血缘和情感三大要素。,家庭的定义,家庭的特征,相似性：家庭成员在遗传、发展、价值观等方面的共有性，这是家庭有别于其他社会团体的最突出特点之一终身性：不因社会地位、经济条件而改变情感性支持：家庭关系的本质就是感情关系，给与家庭成员关心和爱护而不求回报从发展看，关系健全的家庭至少应包含8种家庭关系：即婚姻关系、血缘关系、亲缘关系、感情关系、伙伴关系（相伴相爱）、经济关系、人口生产与再生产关系、社会化关系（承担培养合格的社会成员责任）。,13,传统权威型工具权威型感情权威型分享权威型,家庭结构,外部结构,核心家庭主干家庭联合家庭其他类型家庭,内部结构,权力结构角色结构沟通结构价值观结构,第二节 家庭的结构和功能,15,(一)家庭外部结构 家庭的外部结构又称家庭的类型，分为4类。,1.核心家庭,2.主干家庭,3.联合家庭,4.其他家庭类型,家庭外部结构,一、家庭外部结构（1）,1、核心家庭 由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭和养父母及其养子女组成的家庭。,核心家庭特点：人数少、规模小、结构简单，只有一对配偶、一个权力及活动中心，便于相处。对亲属关系网络的依赖性比其他类型的家庭为小，所受的控制和影响也小。家庭关系具有亲密和脆弱两重性。出现危机时，会因较少得到家庭内外的支持而导致家庭解离，离婚率偏高。核心家庭更适合于现代化、工业化社会。,一、家庭外部结构（2）,2、扩展家庭 由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭，又可分为主干家庭与联合家庭。（1）主干家庭：由一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。每一代只有一对夫妇。,主干家庭的特点：我国传统家庭的主要形式，至今占第2位。由于主干家庭是在核心家庭的基础上发展而来的，权力与活动中心仍只有一个，但还存在一个次中心（容易造成权利分散，意见不一致）。隔代教养，留守问题。,一、家庭外部结构（2）,（2）联合家庭(复式家庭)：由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括父母与几对已婚子女及孙子女构成的家庭（几世同堂）。,联合家庭的特点：这类家庭多代多偶，同时存在着一个活动中心和权力中心及几个次中心或几个权力和活动中心，结构松散且不稳定。这种家庭要求家庭成员把家庭的整体利益放在首位，成员的个人利益放在第二位。这种几代同堂的大家庭曾是中国传统的类型，而现在已退至为最少的家庭类型。,四世同堂是什么家庭类型？,一、家庭外部结构（3）,3、其他家庭类型 包括单身家庭、单亲家庭、同居家庭、群居体、同性恋家庭、少年家庭等。这些家庭虽然不具备传统的家庭形式，但也表现出家庭的主要特征，执行着类似的功能,所出现的问题及解决的方法均与传统家庭相似。 这种类型家庭在一些西方国家普遍。由于我国人口流动增加、离婚率升高等原因，这些家庭也呈增多趋势。,(二)家庭的内在结构,家庭内部的构成和运行机制反映家庭成员之间的相互作用和相互关系 家庭角色 家庭权力结构 家庭沟通类型 家庭价值观,24,二、家庭的内在结构(1),1、家庭角色 是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。 角色学习 角色期待 角色认知 角色冲突,角色行为的发展过程-角色学习,（1）角色学习角色学习是一种综合性的习得角色的情感、态度及拥有的权利和责任。可以通过榜样学习和角色评价来学习，如：女生的样板是“母亲”，柔情细腻、任劳任怨、操持家务、生育照顾子女等。男生的样板是 “父亲”，挣钱养家、大事决策、教育子女、一家之主等。良好的角色评价对角色学习起到帮助作用，如：父母教育孩子在学校要做个好学生、好好学习、在家里作为哥哥姐姐要谦让弟弟妹妹等。,（2）角色期待是指家庭对成员所期盼的特定行为模式。儿童的健康成长与家庭的角色期待是分不开的，健康的角色期待对个体起到关心和促进成长的积极作用，是自我实现的动力，而异常的角色期待，会使人成为病态人格。（3）角色冲突当个体在扮演角色时不能适应其角色期待，使感到左右为难、心理困惑矛盾，称为“角色冲突”。当一个家庭成员实现不了对其的角色期待，或适应不了角色转换时，便会在内心产生矛盾、冲突心理。例如：“婆媳吵架”、“子女培养”角色冲突表现在人际的矛盾中，导致个体情绪紊乱、心理障碍、导致家庭功能不良，严重的会导致家庭矛盾、家庭暴力，甚至会付出生命的代价。,所以，我们要足够重视家庭角色，帮助家庭成员认识角色的转换，调适不良的角色，早期预防心理伤害和家庭功能不良。判断家庭角色功能良好的5个标准：家庭对某一角色的期待的一致性；角色期待能够满足成员的心理需要；家庭角色能符合社会规范；角色期待符合自我个性发展；对角色的转变富有弹性；能适应转换的角色规范。,家庭成员对外活动的共同准则家庭的界限是有通透性的家庭界限过于通透，易受外界干扰家庭界限极端不通透，缺乏正常的社会交往和信息交流,家庭界限,不谈论家庭隐私、所谓的家丑不外扬关起门来吵架吵架的夫妇一旦有客人来一般会停止吵架来招待客人，等客人走了再继续吵婚姻的排他性,家庭界限,细胞膜,家,二、家庭的内在结构(2),2.权力结构（谁是决策者）：1）传统权威型权力来源：权威来自于社会文化传统，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何。例：母系社会中，母亲为权威人物;现代社会中，父亲为权威人物。2）工具权威型权力来源：负责供养家庭、掌握经济大权的人，权威来自于经济能力。 例：父亲为家中权威人物，父亲下岗后由母亲赚钱供养家庭，则母亲成为权威人物。,3）情感权威型权力来源：因家庭成员对其感情而确立其在生活中起决定作用的权威，权威来自于感情维系。家庭感情生活中起决定作用的人是权威人物，其它家庭成员因对他的感情而承认其权威。举例：妻管严、老太君、小皇帝4）分享权威型 权力来源：权威来自于权力平等举例：决策时家庭成员平等协商，讨论，民主程度较高，共同协商决定家庭事务。（现代社会所推祟的，现代家庭所追求的）。,案例家庭权利中心对个人的影响,张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，后确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗、定期复查，医生要求其母亲对张某的用药实行督促。然而三个月的治疗并未使病情好转。理由是其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说，致使用药过程断续。,33,家庭权力中心,家庭权力结构不是一成不变的，它会受到社会发展、家庭变迁等因素的影响而发生改变。它是全科医生进行家庭评估和干预的重要资料，全科医生必须首先弄清家庭的决策者，并争取的决策者积极合作，才能对全家实施有效的干预等措施。,二、家庭的内在结构(3),3.家庭沟通家庭内保持良好的沟通是家庭功能良好的前提，并维持和睦的家庭。家庭沟通是通过发送者（）、信息（）和接受者（）完成，即传递轴。个环节任一环出现问题，都会影响沟通的结果。家庭功能良好时，成员间亲密和睦、彼此知心、语言不加遮掩、不拐弯抹角；当家庭功能不良时，表现在成员间的沟通异常，语言掩饰、交流缺乏明朗，使家庭沟通不良。,第一种水平：交流的内容是什么 情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你” 受损 家庭功能不良早期机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，如“今晚我加班” 、“把盐递给我” 中断 家庭功能障碍的中、晚期,第二种水平：信息的表达是否是明白的、清楚的、坦率的，或者是掩饰的、模棱两可的、混淆不清的。明白的交往信息：（1）我很想你！（2）我不希望你出差！掩饰的交往信息：（1）你不在的时候时间过得很慢。（2）你一出差我就觉得时间难熬！,第三种水平：描述信息是否直接针对信息的接受者 直接的交往必须清楚地表明所指的接受者；间接的或替代的交往不是针对某个接受者，而是泛指一些人，而深层的含义是针对某个人的（含沙射影）。直接的交往：我不喜欢你！间接的交往：我不喜欢不把别人放在眼里的人。,当家庭成员之间出现交往障碍时，一般感情交往最先受影响，而如果连机械交往也失败了，家庭将陷入困境。有时，家庭问题的根本原因就是交往方式问题。,39,家庭沟通应努力做到明白而直接,二、家庭的内在结构(4),4、家庭的价值观：价值观是看待事物所持的态度人生的价值观是个体的精神髓核，它引导着人们的行为。家庭的价值观是指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。主要包括疾病观、健康观。比如：家庭认为应该早起、锻炼、讲卫生、注意饮食、工作尽责，那么能促进孩子健康成长，培养成才。相反，家庭从不注重良好的生活习惯，晚睡晚起、衣冠不整、懒散、饮食不节、缺乏调教，就很难培养出一个好的人才。,家庭的疾病观、健康观等健康信念模式，这些直接影响着家庭成员的就医与遵医行为、不良生活方式的改变及预防保健措施的执行等方面。因此，全科医生了解家庭的价值观，从而帮助家庭树立正确的价值观，对维护和促进家庭成员的健康意义重大。,(三)家庭的功能,最基本的功能：满足家庭成员在生理，心理，社会各方面最基本要求。 作为社会的细胞，家庭的功能大致可分为两部分： 对社会的作用 对家庭成员的作用两方面是相互联系，相互影响，有时难以绝对分开。,满足感情需要的功能生殖和性需要的调节功能社会化功能抚养和赡养的功能经济的功能赋予家庭成员地位的功能,生理心理社会,1、感情需求,以血缘+姻缘的关系为纽带，能满足爱和被爱的需要，家庭是最完美的情感“消费”单位 ，具有良好的情感功能，家庭是人性的温床,避风的港湾。在自己的家庭中，各种情感都可以得到最完美、最充分的实现与发挥，各种苦恼、忧虑、痛苦、愤怒，在家庭中都会有人接受，有人理解，有人协调，在社会上得不到的爱抚、关心、温暖、照顾和尊重等，在家庭中都可以得到充分的享受和补偿。具有归属感和安全感。,2013年6月21日上午，南京市江宁区泉水新村两名女童被发现在家中死亡，一名一岁，另一名为两岁。当时，女童的母亲乐某已经两个多月下落不明，女童父亲李某当时因犯罪正在服刑。,出生在非婚家庭，从没得到过母爱父爱，12岁才上学，上一年就辍学，没有户籍，没有身份证，16岁之后就独立生活，名义上的老公不仅吸毒成瘾且因犯罪坐牢这是一个“从来没得到过爱的人”。更令人心痛的是，因长期在夜场、理发店等场所务工，因此沾染上了吸毒的恶习。,南京“饿死二女童”案,南京饿死二女童案,震惊全国的南京市江宁区“饿死女童案”，9月18日在南京市中院公开宣判，被告人乐燕犯故意杀人罪，判处无期徒刑，剥夺政治权利终身。 乐燕的最后陈述亦引起高度关注，她说，一个从来没得到过爱的人怎么给别人爱？,2、生殖和性的调节功能 生育子女，传宗接代，延续种族；此外还满足人的性需要，调节控制性行为 *人类的繁衍（人口再生产） *满足性需要，控制家庭外性侵犯。,3、社会化功能,1）家庭承担着培养合格的社会成员的责任 将成员培养成合格的社会成员：传授社会技巧和知识，发展建立人际关系的能力，学会与人相处，胜任社会角色。 具有育人功能：家庭是第一个学校，父母是第一个教师。 家庭的教育涉及：人的思想品德、文化素质、政治立场、道德信仰、人际交往等各个方面。 家庭育人的方法和手段：父母及其他家庭成员的言传身教，家庭环境熏陶和家庭的社会地位、社会影响等（具有为社会培养合格社会成员的社会功能）。 2）社会也提供给家庭法规上的保障,北京大兴摔死女童案公开开庭审理。涉嫌摔女婴的被告人韩磊被控故意杀人罪，而事后驾车帮助韩磊逃离现场的被告人李明被控窝藏罪。,长春偷车嫌犯正受审 婴儿惨死埋于雪中国人心碎,据吉林省公安厅官方微博发布消息称，嫌犯周喜军在3月5日向警方自首。据周喜军交代，将停放在长春市超市门前的一辆丰田吉普车盗走后，驾车直奔长春至双辽公路。途中发现被盗车后座上有一名婴儿，车辆行驶到公主岭市怀德镇至永发乡公路旁，将婴儿掐死埋于雪中。,浦东机场刺母案,2011年4月1日晚，在浦东国际机场到达大厅，搭乘航班从日本返沪的男子汪某到达不久，就与前去接机的母亲发生争执，焦点是关于学费。当时，汪某从托运的行李中取出一把水果刀，对着母亲顾某连刺9刀，导致顾某当场肝、胃破裂，倒地昏迷。汪某随即被赶来的民警抓获，同时民警迅速将顾某送至附近医院抢救。,汪某父母供他到日本留学，每年开销三十四万元，他却以如此方式对待母亲，这无疑是家庭教育的失败。这件事也表明，不管是否让子女出国留学，都不能不重视子女的修身教育。,4、抚养和赡养功能,对下一代的哺育、对上一代的赡养（衣，食，住，行，安全）-责任和义务,5、经济的功能,家庭是社会的基本消费单位。家庭只有具备充分的经济资源，才能满足家庭 成员衣、食、住、行的各种需要,6赋予成员地位 父母的合法婚姻给予子女合法地位；此外还为成员提供社会、经济、教育、职业等方面的地位。,家庭遵循社会与自然规律所经历的产生、发展和消亡过程，即为家庭生活周期（family life cycle）。通常经历恋爱、结婚、怀孕、抚养孩子、孩子成家、空巢、退休、丧偶独居等时期。杜凡尔Duvall（1997）根据家庭结构和功能将家庭生活周期分为8个阶段：新婚期、第一个孩子出生、学龄前儿童、学龄儿童、青少年、孩子离家创业、父母独处（空巢期）和退休。特殊情况下，家庭并不经历生活周期所有阶段，可在任何一个阶段开始或结束。,55,第三节 家庭生活周期,特殊情况下，家庭并不经历生活周期所有阶段，可在任何一个阶段开始或结束。,1,8,家庭生活周期及面临的主要问题,家庭生活周期1：新婚期,家庭的起点（1）个体方面 婚前本各有自己的思想、性格、价值观、生活习惯及职业等。婚后必须建立起共同的生活模式，以形成一个有机的整体。（2）家庭方面 夫妻双方的家庭背景是决定婚姻成败的主要因素。（3）社会方面 现代家庭结构从主干家庭向核心家庭转化，家庭资源减少，主干家庭原有的许多功能由社会代替。妇女经济地位提高，家庭的经济和权力结构改变。,家庭生活周期1,主要家庭问题-性生活协调和计划生育-稳定婚姻关系-双方互相适应及沟通-适应新的亲戚关系-准备承担父母角色,保健服务重点-婚前健康检查-性生活指导-计划生育指导-心理咨询,新 婚,家庭生活周期-2：婴幼儿期,（1）婴儿预防保健包括预防接种、体检、观察身心方面情况、营养评估、预防意外伤害的发生、维护心理的正常发展。婴儿时期是基本信任产生期，父母对婴儿的爱护，满足婴儿的需要，都可使婴儿建立起对外界的信心。（2）母亲方面 预防保健包括：产后身体的照顾、营养与休息、心理方面。（3）父亲方面 孩子会带来的经济压力;应急事件;夫妻关系方面，应让父亲了解夫妻亲子关系的转变;新的生活模式。,家庭生活周期-2,家庭问题-父母角色的适应-经济压力增加-生活节律变化-养育和照顾幼儿-母亲的产后恢复,第一个孩子出生（最大孩子介于030个月）,保健服务重点-母乳喂养-哺乳期性指导-新生儿喂养-预防接种-婴幼儿营养与发育,家庭生活周期-3：有学龄前儿童期,身体健康方面：意外伤害与传染病;家庭环境的安全、营养的均衡调配及良好习惯的建立智力发育方面：语言学习与智力开发;提供足够的感官刺激与人际活动;游戏与学习。人格发育：模仿是儿童人格发展的最大特征。父母的思想、性格和行为-榜样。家庭生活习惯已经慢慢稳定，夫妻已重新适应，父母的角色在家庭中的影响性越来越重要。,家庭生活周期-3,有学龄前儿童（最大孩子介于30个月到6岁大）,家 庭 问 题 -儿童的身心发展问题 -安全保护问题 -上幼儿园的问题,保健服务重点-合理营养-监测和促进生长发育-疾病防治-形成良好习惯-防止意外事故,家庭生活周期-4：有学龄儿童期,社会化：学龄儿童开始离开父母亲的怀抱，与家庭之外的环境、个人接触，开始学习与适应社会规范、道德观念，与别人沟通，建立家人之外的人际关系，在认知能力上大有进步，自主能力逐渐形成。学习：学校不仅是传授知识，更是学习社会规范的场所。学龄儿童开始努力学习做事，产生荣誉感。健康状况：由学校与家庭共同关心,家庭生活周期-4,有学龄儿童（最大孩子介于613岁）,家庭问题-儿童的身心发展-上学与学业问题-性教育问题-青春期卫生,保健服务重点-学龄前期儿童保健-引导正确应对学习压力-合理“社会化”-防止意外事故,家庭生活周期-5：有青少年期,心理社会方面：青年少面对的最大任务是建立自我认同及独立性，要求与家庭建立新的人际关系和交往方式（成人对成人的沟通方式）。望子成龙,与家庭标准发生冲突。青少年具有一定的独立思考、判断能力，亦会反过来批评父母的行为。生理方面：第二性征出现，青春期教育。全科医生除了提供必要的教育和咨询外，还应该注意体格发育及所产生的心理障碍。,家庭生活周期-5,有青少年（最大孩子介于1330岁）,家 庭 问 题-青少年的教育与沟通-与父母的代沟问题、社会化问题-青少年的性教育及与异性的交往、恋爱,保健服务重点-防止意外事故-健康生活指导-青春期教育与性教育-防止早恋早婚,家庭生活周期-6：子女离家期,子女离开家庭后，不仅家庭结构发生变化，家庭关系变化更多。子女的离开后意味着：意味着亲子关系的松弛；意味着子女对父母的依赖和父母对子女的支配减少；意味着父母的生活中心开始由子女身上重新转移到配偶身上。主要影响：由于养育子女多由母亲承担，这种改变对母亲的影响最大，可产生失落、无奈、无依靠的感觉，严重时会演变成种种身心疾病。,家庭生活周期-6,孩子离家创业（最大孩子离家至最小孩子离家）,家 庭 问 题-父母与子女的关系-父母开始有孤独感-疾病开始增多-重新适应婚姻关系-照顾高龄父母,保健服务重点-心理咨询-消除孤独感-定期体检-更年期保健,家庭生活周期-7：空巢期,身体方面 中年人开始身体状况的变化，如体力的减退、食量减少、视力及听力减退、反应缓慢、记忆力减退等。慢性病发病率增高，如高血压、冠心病、癌症等，得病恢复较慢，预后较差。重点是一二级预