危重孕产妇管理

危重孕产妇管理,宜宾市第一人民医院ICU 张元华,“妊娠不是病，妊娠要防病” 林巧稚,一切以人民健康为关注焦点！,中国孕产妇的死亡率流行病学分析,一切以人民健康为关注焦点！,全国妇幼卫生监测办公室. 2013 年全国妇幼卫生监测三网 监测主要结果分析报告 (2013) C.2013.,中国孕产妇的死亡率流行病学分析,一切以人民健康为关注焦点！,全国妇幼卫生监测办公室. 2013 年全国妇幼卫生监测三网 监测主要结果分析报告 (2013) C.2013.,中国孕产妇的死亡率流行病学分析,一切以人民健康为关注焦点！,全国妇幼卫生监测办公室. 2013 年全国妇幼卫生监测三网 监测主要结果分析报告 (2013) C.2013.,孕产妇死亡原因分析,一切以人民健康为关注焦点！,产后出血,严重高血压疾病,羊水栓塞,妊娠合并心脏病,孕产妇死亡原因分析,一切以人民健康为关注焦点！,产前出血,胎盘早剥,感染,血栓性疾病（如肺栓塞等）,危重孕产妇的救治,多学科诊疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）已成常态。利用 MDT 改善产科重症孕产妇临床结局,团队包括重症医学医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、理疗师，产科医生、熟悉妊娠病理生理变化的产科麻醉医师、母胎医学专家、助产士、新生儿科医师,Guntupalli KK，Hall N，Karnad DR，et al.Critical illness in pregnancy：part I：an approach to a pregnant patient in the ICU and common obstetric disordersJ.Chest，2015，148（4）：1093-1104.,产后出血仍是产妇死亡主要原因之一,一切以人民健康为关注焦点！,产后出血的原因分析,一切以人民健康为关注焦点！,张力性70%，宫缩乏力损伤性20%，软产道损伤组织性10%，胎盘因素凝血性1%，凝血功能障碍,产后出血的处置流程,一切以人民健康为关注焦点！,静脉通道12条，或深静脉，给氧，监测生命体征，留置导尿，记出入量，稳定生命体征,病史，体查，估计出血量，抗休克同时进行初步诊断，初步判断出血原因,产后出血的处置流程,按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能,宫缩乏力,按摩子宫宫缩药物宫腔填沙,盆腔血管结扎或介入栓塞术,胎盘因素,排空膀胱处置胎盘宫缩药物,软产道裂伤,迅速查找出血部位，清除血肿缝合裂伤压迫止血,凝血功能障碍,明确病因补凝血因子抗DIC输液输血,严密监测，及时会诊或转诊,子宫切除,广谱抗生素,防治心肾衰竭,按摩子宫，宫缩剂促进子宫收缩，检查软产道，胎盘，凝血功能,宫缩乏力,重度子痫前期,一切以人民健康为关注焦点！,患者血压160/110mmHg,蛋白5g/24小时，出现头疼、眼花、恶心、呕吐等先兆抽搐症状,定义,一切以人民健康为关注焦点！,重度子痫前期,镇静解痉降压合理扩容必要利尿密切监护母胎情况适时终止妊娠。,原则,一切以人民健康为关注焦点！,重度子痫前期病情严重表现,1 血压：收缩压160-180mmHg，舒张压110mmHg2 肾脏: 尿蛋白 5g/24hr (300mg/24hr) 少尿500ml/24hr, 血肌酐升高3 肝脏: 肝功能障碍(转氨酶升高)4 凝血功能: 血小板减少, 微血管内的溶血5 脑: 子痫发作6 肺: 肺水肿7 胎儿发育迟缓或羊水过少8 终末器官受累：头痛、视力模糊、上腹疼痛,出现以上情况且治疗效果欠佳时，终止妊娠！,子痫,一切以人民健康为关注焦点！,临床表现 子痫发作时先是眼球固定，瞳孔散大，头扭向一侧，牙关紧咬，接着口角、面部肌肉微颤，四肢肌肉强直，并迅速发生强烈的抽动，呼吸暂停，面色青紫。约1min后抽搐暂停，全身肌肉松弛，呼吸恢复但深长而有鼾声，青紫渐退，陷入昏迷。轻者抽搐12次，很快清醒，重者抽搐频繁，昏迷不醒 。一旦发生子痫，应立即进行抢救。,治疗原则,一切以人民健康为关注焦点！,子痫,控制抽搐：硫酸镁 降颅压控制血压 纠正缺氧和酸中毒终止妊娠：子痫控制后2小时,病例分享,一切以人民健康为关注焦点！,向XX，女，41岁主诉：停经7+月，意识障碍伴鼻出血30+分钟,病史资料,一切以人民健康为关注焦点！,现病史： LMP:2014-2-?,EDC：2014-11-？病员平素在成都妇女儿童医院产检，产检未发现明显异常。30分钟前，病员家属发现病员鼻腔出血，昏迷，呼之不应10+分钟，打我院120电话，由急诊科出诊，发现血压170/106mmHg，考虑“妊娠期高血压”接入我院产科，病员家属提供：近1+月出现双下肢水肿，休息后有所缓解，无头昏、眼花、胸闷、气紧等不适，产检血压正常，近3天病员出现颜面部水肿，未做进一步检查，无腹痛、阴道出血、流液。,病史资料,一切以人民健康为关注焦点！,既往史： 既往体健，人工流产2次，10年前因“臀位”在我院 行剖宫产手术。,入院查体：T:37，P:98次/分，呼吸：23次/分，BP:176/106 mmHg,平车推入，嗜睡状，呼之能应，基本切题，双瞳等大等圆，对光反射存在，双肺未闻及确切异常，腹膨隆，扪及胎体，闻及胎心音142次/分，双下肢I度水肿，下腹可见14cm横行手术瘢痕，右侧肌张力降低，颈阻可疑。专科查体：宫高24cm，腹围86cm，骨盆内外测量未测，先露头，无宫缩。,初步诊断,G4P1宫内孕头位活胎待产瘢痕子宫产前子痫脑血管意外？,一切以人民健康为关注焦点！,病情变化,一切以人民健康为关注焦点！,入院后6分钟，病人突发四肢抽搐，意识加深。,立即静脉推注安定10mg控制抽搐、镇静，硫酸镁解痉，硝酸甘油降压，气管插管清理口腔及气道分泌物。,ICU、麻醉科、呼吸科、产科、心内科、神经内科、神经外科、新生儿科多科会诊！,入院后1+小时转入ICU,一切以人民健康为关注焦点！,硝酸甘油+硫酸镁+丙泊酚+芬太尼+甘露醇有创机械通气（SIMV+PSV VT:450ml FIO2:100% PEEP:5）控制子痫2小时后行剖宫产,病情介绍,一切以人民健康为关注焦点！,入院后6小时，抽搐控制大于2小时，行剖宫产手术,手术顺利，术后ICU、麻醉科、产科再次评估病情，外出行头胸部CT检查，除外脑血管意外并了解双肺情况，新生儿科接婴儿进一步监测治疗。,头颅CT检查过程中病人心跳停止，立即心肺复苏，回ICU,病情介绍,一切以人民健康为关注焦点！,转运途中持续CPR，回ICU后接呼吸机辅助通气,心跳停止10分钟后复跳。,再次评估病情,检查结果,一切以人民健康为关注焦点！,检查结果,一切以人民健康为关注焦点！,再次评估病情,一切以人民健康为关注焦点！,病人昏迷状，双侧等大形圆3mm，对光反射存在，心率110-120次/分，血压：130-140/85-95mmHg,SPO2:90-95%(SIMV+PSV VT:450ml FIO2:100% PEEP:5),双肺少许湿罗音，四肢同刺激可见活动。,修正诊断：1.G4P1 7+月宫内孕剖宫产；2.瘢痕子宫；3.产前子痫；4.低置胎盘；5.胎盘粘连；6.羊水过少；7.肺部感染；8.呼吸衰竭。,进一步调整治疗方案,呼吸机辅助通气镇静镇痛抗感染并监测感染指标床旁超声评价心功能控制血压、硫酸镁解痉甘露醇脱水降颅内压监测每小时尿量，动态评估肾功能,一切以人民健康为关注焦点！,入院后第3日,病人神志嗜睡，呼之可点头生命体征：T：39 HR：145bpm RR20bpm BP：144/90mmHg SPO299%呼吸机： SIMV+PSV VT:450ml FIO2:35%辅助检查：白细胞：8.00*109/L，中性细胞百分数：76%，红细胞：2.75*1012/L，血红蛋白：94g/L，血小板：76*109/L。BNP:1648Pg/ml,一切以人民健康为关注焦点！,加强抗感染同时控制液