临床输血管控

效,临床输血管控,河南（郑州）弘大医院 . 检验科 . 马燕,持续化改进 信息化完善,输血管理系统的上线和改进,输血科内部改进,输血质控方案的全面改进,9. 重新设计输血记录模板： 根据输血技术规范病历书写要求，结合医院实际情况制定，将必须书写的内容格式化，既方便医生书写，又符合书写要求,10. 改进输血不良事件上报模板： 对“医院不良事件管理系统”中的输血不良事件上报模板重新设计,11. 重新设计输血不良反应回报单模板： 取消手填报告单，通过HIS上报，保证输血全过程的系统全记录,5.,1. 重新设计“输血申请单”： 增加了三级医师审批、标本采集及交接等模块,2. 增加“输血申请单”的审核功能： HIS中增加系统自动提示功能，当医生填写用血性质为“紧急” “危急”时，系统进行提示。解决用血性质不规范的问题。,4. 增加“备血标本接收、销毁”功能： 通过该功能，实现了标本接收、销毁全程记录，同时免去了手工登记、杜绝了漏登错登,3.增加“备血标本条码”： 增加条码打印功能，粘贴条码替代手写标识，降低弄错标本风险,6.增加“电子取血单”,7. 增加“发血条码”： “发血条码”，粘贴血袋，显示病人基本信息、血制品信息、发血时间，用于医护人员在输血中的核对,8. 完善“出入库”功能： 增加出入库人员信息、完善时间具体到分等，免去了手工登记，杜绝了漏登错登,12. 完善“血袋回收”功能： 实现了血袋回收时间、送达人、回收人等的全记录,5.重新设计输血治疗同意书： 结合医院实际情况制定，系统自动生成相关信息，勾选项方便医师填写，增加了补充说明栏,改进输血管理系统,输血质控方案,输血质控细则2018输血检查标准.xls,输血科,输血相关文书,输血适应症,不良反应处理,严格掌握输血适应症具备处理不良反应的能力和措施输血申请标本采集、送检输血相关血清学试验血液储备发血与取血输血前核对,输血后疗效评估输血反应的调查反馈后期输血治疗方案,严密观察发生不良反应的处理护理记录,1,前,2,中,3,后,医师,输血记录,不良反应,护理管理,1,合理用血,2,输血申请,3,知情同意,4,6,5,合理用血,掌握血液制品适应症,做到科学,合理,安全,及时,有效用血,医师,外科输血： - Hb70g/L或HCT22%时可考虑输血 - Hb70-80g/L 择期手术前输血- - Hb70-100g/L，伴： 急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min） 伤口创面伴持续性出血 DIC 心肺功能不良（呼吸机、冠心病、70岁老人） 代谢率增高（高热、严重感染） 严重缺氧（昏迷、休克）,合理的使用红细胞不是把Hb提的越高越好，而是满足患者的基本携氧需要！ （活动性出血的多次输血，至少出现过一次符合输血的指征，即可判定为输血合理；怀疑血液浓缩致Hb假性增高，可扩容后再测）,内科输血： 慢性贫血Hb60g/L或HCT20%时可考虑输血 -急性贫血Hb70g/L或HCT22%时可考虑输血 -Hb70-100g/L，伴： 心肺功能不良（呼吸机、冠心病、70岁老人） 代谢率增高（高热、严重感染） 严重缺氧（昏迷、休克） 消化道出血,红细胞输注,血色素100g/L或成人失血量600ml的输血，必须记录充分的输血理由,医师,全血导致不良反应多 含大量血浆，血容量正常的贫血患者可能发生急性肺水肿 含有红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白等多种血型抗原，易导致患者产生抗体，再次输血，易发输血反应,尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）的输入是现代输血新观点 白细胞是血源性病毒传播的主要介质，即使全血中的白细胞已经部分死亡，但残存的细胞膜仍有免疫原性，导致输血不良反应（发热、血小板输注无效、输血相关移植物抗宿主病等）。 非溶血性输血反应率的高低与输入白细胞含量直接相关！,全血不全 红细胞保存液只针对红细胞、2-6是红细胞的最佳保存温度 4保存5d的全血，基本就剩红细胞和血浆蛋白,血小板24h内50%失活，72h后无止血功能 因子50%失活，V因子3d活性丧失50% 粒细胞自身血容量30%、并伴有明显休克症状时） 2）全血置换,【禁忌症】 心功不全或心力衰竭者、婴幼儿、老年人、慢性病体质虚弱者 需长期或反复输血者 对血浆蛋白已致敏者 - 既往输血已产生白细胞或血小板抗体者 血容量正常的慢性贫血者 适用于各种成分输血的均视为全血禁忌症,输血的目的是改善机体供氧情况，而不是提高Hb,病人A，Hb70，无呼吸窘迫及血氧低下，可能是缺铁贫或生理性贫血，无出血状况，要不要输血？ 病人B， Hb45，面色苍白，呼吸略急，血氧饱和度90%，无出血溶血，如果要输血，提高到Hb多少？60？70？,患者血液管理（Patient Blood Management, PBM） 以“血液制品为中心”的传统医学向以“患者为中心”的循证医学的转变，其定义为“在致力于提高患者疗效的过程中，适时运用循证医学和手术的理念，以尽可能保持血红蛋白浓度、完善止血措施、减少血液损失”。 PBM首先着眼于为每位患者进行系统的输血前整体评估，内容包括向需要输血的患者提供输血的目的或益处、接受或拒绝输血的风险、输血的替代方案或措施等方面的全面的通俗易懂的知识或信息，并取得知情同意；充分衡量并确认输血利大于弊；对所有血液成分执行最为严格的限制性输血指征；使需要输血的患者具有不输血的替代方案。 PBM第二个举措是尽可能提高患者术前的血红蛋白水平，包括尽早补充叶酸、铁剂与促红细胞生成素等药物，以提高入院前或术前血红蛋白，纠正贫血或凝血障碍，尽可能优化标本采集程序，以降低因采血送检导致的血液损失。 PBM的第三个抓手是强调循证医学的重要地位，在没有充分证据的情况下应避免或减少异体输血，并尽可能采用自体输血技术、无血或微创手术技术、快速精湛的止血技术、围术期的血液保护策略、血管栓塞及动脉阻断技术，以及术中和术后的出血管理，术中的血气监测和通气氧合优化等等措施以替代异体输血。,答：按照国内限制性输血，输到Hb70以上即可。 欧美实行Single unit（单一单位输注），即每次只输一个U，每输完一个单位，重新评估，决定是否再输。无论Hb是50、60、70，都不是重点，而是血氧改善，不喘了，有精神了，就是有效输血，起到改善症状目的，则无需再输血。,医师,外科输血： PT或APTT正常1.5倍 创面弥漫性渗血 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg） 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍,血浆输注,医师,外科输血： 100 109/L，可不输； 50 109/L，应考虑输注； 50-100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制,预防性输注不可滥用，避免出现同种免疫导致血小板输注无效由于血小板破坏导致的血小板减少，预防性输血小板无效影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病、用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,内科输血： 50 109/L，不输 10-50109/L，伴出血或预防出血，可输 5 109/L，立即输,血小板输注,医师,输血记录,不良反应,护理管理,1,合理用血,2,输血申请,3,知情同意,4,6,5,流程,输血性质： 常规： 急诊 ： 紧急: 危急: 大量: 一次用血或备血量超过1600ml 特殊: 稀有血型,注意：1.用血性质为“危急”，危急用血定义为危及生命时的非同型输血。首选O型红细胞、AB型血浆2.危急用血，申请单需加盖“绿色通道”专用章，报医务科或总值班批准备案。特别紧急下可先电话通知。3. 非同型输血，应充分告知患者家属，填写特殊情况紧急抢救输血知情同意书；Rh阴性患者还需填写Rh阴性应急输血告知书 是否保存？,注意： 用血性质为“紧急”，紧急用血定义为要求血库30分钟内发出第一袋血。 申请紧急用血，血库将立即备血并计费 如不符合紧急用血标准，请选择“常规” 是否保存？,流程,医师,输血史、妊娠史、过敏史、药物史非常重要！ 是判断受血者输血相容性检测失败的重要依据，也是临床制定输血方案、判断输血不良反应的重要依据 无输血史、妊娠史者，极少产生具有临床意义的抗体 有输血史，应了解最后一次输血日期，3个月内输过血，则体内红细胞可能存在患者血循环中，干扰血型鉴定及配血,不规则抗体筛查,流程,医师,医师,大量输血的死亡三联症：酸中毒、低体温、凝血紊乱。临床应制定正确的方案降低其发生率！,三级审批,输血前检验,医师,输血前检验,医师,只有输血浆、冷沉淀时，才需要查凝血指标,传染病四项可以作为输血前传染病检查依据！,输血相关传染病结果出来才能输血 输血前对受血者检查传染病，目的是当患者输血后，发生疑似输血相关传染病时，确定是否与本次输血相关。患者输血前有无传染病，不影响输血治疗决策。 因此： 急诊用血，只需要在输血前采集标本并送检传染病相关检查，无需等待结果报告才敢输血。,误解一：,误解二：,误解三：,医师,输血记录,不良反应,护理管理,1,合理用血,2,输血申请,3,知情同意,4,6,5,知什么情？同什么意？ 知 道 “ 输血的风险” 同 意 “承担输血可能产生的风险”,知情同意,医师,输血记录,不良反应,护理管理,1,合理用血,2,输血申请,3,知情同意,4,6,5,输血后评估,医师,输血记录,病历首页,病程记录,医师,病历首页,医师,输血记录术中用血,医师,输血记录非术中用血,医师,输血疗效评估,医师,输血疗效评估完整性,细算： 1hCCI7500或24hCCI80IU)，手术或严重出血者要提高到50%，一般患者为30%,粗算成人50kg,15IU/kg,需要10U，每12h输一次（半衰期），连续输2次可提高到30%,免疫性抗体存在？ 例如HLA抗体、HPA抗体导致血小板输注无效； 例如ABO或Rh同种抗体，导致输入的红细胞被破坏或寿命缩短,输血方案不科学？例如DIC，高凝期可用肝素治疗；低凝期和纤溶期（出血）用成分血治疗，plat、冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂、血浆或凝血酶原复合物用于止血，RBC改善缺氧,原发病未处理？病人活动性出血？严重感染？DIC？脾大？,输注时机不合理？例如发烧时输血,检测方法单一？例如未做血栓弹力图，血小板功能差,输注速度不合理？例如血小板应以病人耐受最快速度输注 -,输注剂量不足？,医师,输血记录,不良反应,护理管理,1,合理用血,2,输血申请,3,知情同意,4,6,5,输血不良事件,2,1,不良事件,不良反应,输血不良事件,上报时限：I II级立即上报输血科、医务科及或护理部； IIIIV级5日内上报,分级：I级（警告事件） II级（不良后果事件） III级（未造成后果事件） IV级（隐患事件）,关于预防性用抗组胺药、解热镇痛药、激素:结论： 输血前使用抗过敏药、解热镇痛药、激素均有害而无益。反而会导致患者出现真正的输血反应发生延迟或表现不典型，失去最佳抢救机会。 【临床输血与检验、AABB】,非溶血性发热反应 一般认为与患者体内产生HNA抗体、HPA抗体、HLA抗体有关，症状以发热、可伴皮肤潮红、头痛，多无低血压，症状持续30mi2h即可缓解。 预防上以全面了解病史，输血器具严格消毒为主。,过敏反应 地塞米松作用需要1h以上，而急性过敏反应往往数分钟内发生 异丙嗪主要是对抗组胺增高，但过敏反应不仅仅与组胺释放有关，还与慢反应物质等是否有关，单纯 抗组胺药物不能预防,医师,输血记录,不良反应,护理管理,1,合理用血,2,输血申请,3,知情同意,4,6,5,医师,标本采集、送检,医师,备血标本应是输血前3天内采集的再次输血者，最后一次输注红细胞间隔24h，应重新采备血标本输血相关实验由于其特殊性与不确定性，有时根据实验需要，会要求抽取较多血标本,标本采集、送检,医师,发出的血液贴有发血条形码，用于医护人员输血前核对,取血,医师,护理记录,医师,血袋回收,废弃血袋应及时送血库,医师,关于输注速度 170-260um过滤器, 不同血制品前15分钟不一定都是以1-2ml/min速度输注 血浆、血小板可略快 冷沉淀不考虑慢输的问题 对于心肺功能不好的病人，仍建议1ml/kg/h的慢输。AABB提到，慢输是降低输血反应的方法,血浆前15分钟，平均3ml/min，输45ml余150ml，按10ml/min，15分钟输完200ml血浆20-30分钟输完 考虑循环过载者以体重80kg为例，80ml/h,即1.3ml/min，余下的150ml，115分钟输完，共130分钟,血小板无输注速度规定，病人耐受最快速度，补充血小板效果最好。一般20分钟输完,红细胞前15分钟，平均1ml/min，输注15ml余385ml，以4ml/min输需95分钟2U红悬在100-120分钟输完,冷沉淀10分钟输完,医师,关于冲管 输血前后可用盐水或血液冲管，袋袋之间避免冲管（增加冲入污染的细菌）,AABB: 输血前可用盐水冲管，但输血后不冲（怕污染把