非手术患者抗菌药物的预防性应用原则抗菌药物分线分级管理和病原学检测PPT课件

非手术患者抗菌药物的预防性应用原则、病原学检测及分线分级管理,1,主要内容,2,第一部分 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,第二部分 病原微生物检测,第三部分 抗菌药物分线分级管理,3,第一部分 非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,一、非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,4,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染； 限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,新增！,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用原则,5,以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,2004版为“通常不宜”！,2004版为“原则上不宜”！,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,6,附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,新增：预防风湿热复发推荐青霉素V或苄星青霉素。,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,7,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,8,二、非手术患者抗菌药物的预防性应用,9,严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,10,第二部分 病原微生物检测,病原微生物检测,11,理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择,很难实现 病情危重尽快给予治疗留标本培养 阴性结果或假阳性结果 医生没有意识 患者不配合,临床标本采集,12,呼吸道感染： 可收集痰、上呼吸道和支气管冲洗液等标本送检,皮肤及软组织感染： 抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。,尿路感染: 给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做病原菌培养及药敏试验,细菌性前列腺炎： 慢性前列腺炎患者的致病病原检查可取前列腺液做细菌培养，对急性前列腺炎患者可取中段尿细菌培养或血液培养作为参考,临床标本采集,13,急性感染性腹泻： 留取粪便进行粪便常规、细菌培养及药敏试验,细菌性脑膜炎及脑脓肿： 给予抗菌药物前必须进行脑脊液涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。,血流感染： 在给予抗菌药物治疗前应留取血液及感染相关其他标本（如导管尖头、尿液等）送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验,感染性心内膜炎： 在给予抗菌药物前及时送血标本进行病原学检查,临床标本采集,14,骨、关节感染： 留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查,口腔、颌面部感染： 尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验,眼部感染：细菌性结膜炎：对经验治疗效果不佳的患者，应进行结膜囊分泌物涂片及培养，查明病原菌后进行药敏试验细菌性角膜炎：在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验细菌性眼内炎：在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片镜检、微生物培养和药物敏感试验,临床标本采集,15,阴道感染： 取阴道分泌物作病原体检查，通常涂片检查即可诊断，必要时再做培养。,宫颈炎： 取宫颈分泌物做病原学检查,盆腔炎： 采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做病原学检测。,腹腔感染： 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送病原学检查。有手术标本应送检微生物，有条件时，应取相关部位活体组织送检,标本采集指征,16,血培养指征： 寒战、发热（ 38）或低体温（ 36）白细胞增多（计数 10.0*109/L），特别有“核左移”时发热并肝脾肿大、关节疼痛危重疾病：皮肤黏膜出血、昏迷、多器官衰竭，血压降低，C反应蛋白升高及呼吸加快，血液病患者出现粒细胞减少，血小板减少等重症肺炎、心内膜、骨髓、中枢神经等重要器官感染老年菌血症患者，可能不发热或低体温，如伴有全身不适、肌痛或中风，可能是感染性心内膜炎的重要指征，应行血培养新生儿败血症，因血培养阳性率低，应行尿液和脑脊液培养肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（ 38.5）和白细胞增多（ 20.0*109/L ），应行咽拭子培养。小儿咽部肺炎链球菌常与下呼吸道感染病原菌一致,标本采集指征,17,骨髓培养标本采集指征： 骨髓培养和血培养的送检指征基本相同，而骨髓培养阳性率高。抗炎治疗无效，多次血培养阴性，病原菌不明确时，应行骨髓培养。当骨髓炎时或长期使用抗菌药物患者，亦应行骨髓培养,痰、上呼吸道和支气管冲洗液标本的采集指征： 当发热咳嗽、咳痰、痰量增多、痰中带血或浓痰、痰有恶臭、呼吸困难等提示支气管或肺部感染体征,标本采集指征,18,尿液标本的采集指征：不明原因的发热，感染部位不明确时有泌尿系感染症状：尿频、尿急、尿痛等肉眼脓尿或血尿，尿道有脓性分泌物者尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性留置导尿管的患者出现发热并具备上述第四条膀胱排空功能受损、疑合并尿路感染者泌尿系统疾病手术前、疑尿路感染者术前插尿管，病人清醒后主诉有尿路刺激症状者,标本采集指征,19,粪便标本常规检查及培养指征; 腹泻：,黏液、脓、血粪便 发热 里急后重 严重和持续性腹痛 有不洁饮食史，曾去过卫生条件差的地区/肠道传染病疫区，或与肠道 传染病患者接触 肠道传染病检疫和隔离 粪便直接涂片白细胞增多的炎性肠病,高热惊厥：多见于婴幼儿和小儿中毒性菌痢、即便没有腹泻等消化道症状，也应行肛拭子送检,标本采集指征,20,当有如下指征之一，怀疑置入血管内导管相关感染时：静脉穿刺部位红肿发炎或有分泌物导管插入处周围皮肤红肿热痛并除外理化因素所致经血管介入操作，发热38，局部有压痛，物其他原因可解释长时间留置静脉导管、肠外营养（经深静脉导管）伴不明原因发热有以上情况之一需进行导管尖端培养和血培养，应同时在同侧及对侧抽血对照做血培养，以鉴别导管尖端寄植菌或导致血液感染性疾病,标本采集指征,21,其它：怀疑白喉、百日咳、识别金黄色葡萄球菌携带者、预防B溶血性链球菌感染、免疫性疾病如机型肾小球肾炎、风湿热等需做鼻咽分泌物培养当女性患者出现阴道分泌物增多，异味恶臭，外阴瘙痒、灼痛、尿频、尿急、性交痛等生殖道感染疾病时，需留取阴道拭子、子宫颈分泌物、宫颈内拭子、子宫内抽吸物等送检微生物当出现局部脓液，怀疑需氧菌和厌氧菌混合性感染（尤其是深部脓肿），有时即使皮肤甲沟感染也需留取脓汁及病灶渗出物送检怀疑细菌、真菌、结核菌等脑膜炎或中枢神经系统感染的应采集脑脊液标本进行病原学分离鉴定感染性疾患病原学诊断不明时，有手术标本应送检微生物，有条件时，应取相关部位活体组织送检。怀疑感染性胸膜炎、腹膜炎，关节炎或滑膜炎可取穿刺液送检微生物。对怀疑胆道感染或伤寒、副伤寒带菌者可做胆汁培养。,临床标本的正确采集,22,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送；如果不能，血培养标本放于室温，痰、 其他体液标本放于4冰箱。,第三部分 抗菌药物分线分级管理,23,抗菌药物分级管理原则,24,安全性临床疗效细菌耐药性药品价格,一线（非限制使用）二线（限制使用）三线（特殊使用）,抗菌药物分级管理原则,25,抗菌药物,一线药物（非限制性使用）,二线药物（限制性使用）,三线药物（特殊使用）,1.疗效肯定2.安全稳定3.对细菌耐药性影响较小4.价格想对较低,1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速,1.具有明显或者严重不良反应2.新研制上市的抗菌药物3.价格昂贵4.一旦耐药即会产生严重后果的品种,轻度与局部感染患者首选,1.严重感染 免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感,1.感染病情严重者2.免疫功能低下者发生感染3.病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染,我院限制使用级抗菌药物目录,26,27,我院限制使用级抗菌药物目录,我院特殊使用级抗菌药物目录,28,29,各类抗菌药物的使用权限,特殊使用级抗菌药物使用管理,30,我院特殊使用级抗菌药物使用管理制度,特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前应做好血常规、细菌涂片或细菌培养等检查，且微生物送检率不低于80%各临床科室对严重、难治性感染性疾病及用药出现严重不良反应、二重感染等，主管医师上报科主任应组织科内讨论，同时邀请院内抗菌药物临床应用管理领导小组认定的至少1名特殊使用级抗菌药物会诊专家（名单见附件2）会诊同意，科主任或副主任在特殊使用级抗菌药物申请单审核签字，由副主任以上医师开具处方或医嘱。紧急情况下必须使用特殊使用级抗菌药物时，使用前应完善血常规、细菌涂片、细菌培养三种检查中至少一种，并经科主任电话或书面审核同意后，允许使用1天，次日及时补填申请并邀请会诊使用特殊使用级抗菌药物必须在