非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗PPT课件

2014年（9月23日）美国非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床实践指南，是2007年不稳定型心绞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南和2012更新版的完全再版。新的标题强调UA和NSTEMI的连续性。由于就诊时二者不能鉴别，故该指南统一诊治。在选择最初治疗方案时，以“缺血指导策略”的术语代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递该方法策略的病理生理学合理性。,1、引言2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南，最优治疗NSTE-ACS患者。结合临床试验发表的已有和新证据，以及基础实验和综述资料；制定这些推荐以指导临床医生改善NSTE-ACS患者的预后。该指南的目的是提供临床医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据，促进其临床的运用。,2、急性冠状动脉综合征的概述 2.1术语的定义ACS已经演变为一个有用的可操作性的术语，是指由于冠脉血流突然减少导致急性心肌缺血和/或梗死的一系列状况。一个关键点是心电图上ST段抬高或新发左束支传导阻滞，这是实施即刻冠状动脉造影的一个指征，确定是否有实施再灌注治疗开通可能完全闭塞的冠状动脉的一个指证。对于STEMI有专门的临床指南。,缺乏持续的ST段抬高，提示NSTE-ACS（排除正后壁心肌梗死患者）。根据心脏坏死生物标志物（即肌钙蛋白），可以进一步对NSTE-ACS分类。如果心脏标志物升高并且有相应临床表现，则考虑该患者有NSTEMI，否则该患者为为不稳定性心绞痛。可以出现ST段压低、ST段一过性抬高和（或）永久性T波倒置，但是这些对于诊断NSTEMI并非必须。仅有心电图异常和肌钙蛋白升高，不足以做出ACS的诊断，必须结合临床情况进行判读。,因此不稳定性心绞痛与NSTEMI密切相关，其发病机制和临床表现相当，但是严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。“ACS可能”这个术语往往用于初始评估时，此时心电图表现不典型并且还没获得肌钙蛋白数据。不稳定性心绞痛表现为没有心肌缺血性损伤的客观数据（心电图和肌钙蛋白正常），此时的初始诊断只是依赖于患者的临床病史和临床医师的解读与判断。然而，由于肌钙蛋白检测的敏感性提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。有关ACS的发病机制，参阅“第三次心肌梗死统一定义（2012）”。,2.2.1流行病学,在美国，ACS就诊患者的中位数年龄为68岁，男女比例大约为3:2，有些患者有稳定性心绞痛病史，而在另一些患者，ACS是冠状动脉疾病的初始表现。与STEMI患者比较，典型的NSTE-ACS患者有多种合并疾病，可以是心脏性的，也可以是非心脏性的。,2.2.2发病机理,ACS的特征是心肌供氧与需氧突然失平衡，通常是由于冠状动脉阻塞的结果。这种失衡也可以由其他情况导致，包括在稳定的血流限制性疾病出现心肌过度需氧、其他原因导致的急性冠状动脉供血不足（即血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和冠状动脉炎）、非冠状动脉原因导致的心肌供氧-需氧不匹配（即低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、肥厚型心肌病和严重主动脉瓣狭窄）、非缺血性心肌损伤（即心肌炎、心脏挫伤和心脏毒性药物）和并非相互排斥的多因素原因（应激性心肌病、肺栓塞、严重心力衰竭和脓毒血症）。,3 最初评价和治疗推荐,3.1 临床评估和首次评估 I类推荐：1、对于疑似ACS的患者，应当根据ACS的可能性和不良预后进行危险分层，确定是否需要住院和帮助选择治疗策略（证据级别B）。初始评估的目的主要是回答两个问题： 1、ACS的症状与体征的可能性有多大？ 2、发生临床事件的可能性有多大？ 常用的风险评估工具： TIMI风险评分、PURSUIT风险评分、GRACE风险评分、NCDR-ACTION注册登记,3.11急诊或门诊就诊推荐,I类推荐：1、对于疑似ACS且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/先兆晕厥或心悸）的患者，应即刻转送急诊科，可能时，由医疗急救服务系统转运。（证据级别C）IIb类推荐：1、对于症状不严重的患者，可以考虑转运至急诊科、胸痛病房或有能力进行充分评估的病房。（C）,3.2NSTE-ACS的诊断,NSTE-ACS的鉴别诊断：非缺血性心血管原因导致的胸痛： 主动脉夹层、主动脉瘤延展、心包炎、肺栓塞胸、背或上腹不适的非心血管原因： 肺部原因：肺炎、胸膜炎、气胸 胃肠道原因：胃食管反流、食道痉挛、消化性溃疡、胰腺炎、胆道疾病 骨骼肌肉原因：肋软骨炎、神经根型颈椎病 精神障碍 其他：镰状细胞危象和带状疱疹,背痛、双上肢收缩压差15mmHg或主动脉反流性杂音提示主动脉夹层心包摩擦音提示急性心包炎奇脉可以反映心脏压塞急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应考虑气胸胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎骨骼肌肉疾病或炎症的触痛腹部搏动性包块提示腹主动脉瘤,3.2.1病史,NSTE-ACS最常表现为压迫性胸痛，发生在休息或轻微活动时，持续时间10分钟。胸痛最常见始于胸骨后，然后向双臂、颈部或下颌部放射。还可以表现为出汗、呼吸困难、恶心、腹痛或晕厥。不能解释的新发或劳力性呼吸困难是最常见的心绞痛等同症状。 NSTE-ACS可能性增加的因素包括老年、男性、有冠状动脉疾病家族史、以及有外周动脉 疾病、糖尿病、肾功能不全、既往心肌梗死和既往冠状动脉重建治疗史。虽然老年（75岁）患者和女性通常表现为典型的ACS症状，但是对这些患者和糖尿病、肾功能受损和痴呆患者，非典型表现比例增加。非典型症状包括无胸痛时上腹痛、消化不良、刺激和活动性呼吸困难，出现时应当考虑NSTE-ACS可能。精神障碍（即躯体形式障碍、惊恐发作和焦虑症）是酷似ACS胸痛的非心脏原因。,3.2.2体格检查,NSTE-ACS的体格检查可以正常，但出现心力衰竭的表现应当加速NSTE-ACS的诊断和治疗。急性心肌缺血导致乳头肌功能失调，可以引起S4、反常性S2分裂或新出现的二尖瓣反流性杂音。然而也可以出现这些表现而没有NSTE-ACS，因此没有特异性。提示骨骼肌肉疾病或炎症的触痛和提示腹主动脉瘤的腹部搏动性包块，可能是NSTE-ACS的非缺血原因。体格检查能提示胸痛的其他诊断，其中几个危及生命。背痛、脉搏不对称、双上肢收缩压差15mmHg或主动脉瓣反流性杂音提示主动脉夹层。心包摩擦音提示急性心包炎。奇脉可以反映心脏压塞。出现急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应当考虑气胸。胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎。,3.2.3心电图,应当在患者到达急诊科10分钟内完成12导心电图并且判读，评估心脏缺血或损伤。NSTE-ACS患者的心电图变化包括ST段压低、一过性ST段抬高和（或）新出现的T波倒置。心电图可以相对正常或者初始时不能诊断，如果如此，尤其是症状发作时，应当重复行心电图检查（即前1个小时每15-30分钟检查1次）。心电图正常并不能排除ACS，并且见于1%-6%的这类患者。心电图正常还可以与回旋支或右冠阻塞有关，此时呈隐匿性电活动，而后壁导联V7-V9可提供帮助。左心室肥厚、束支阻滞伴复极异常和心室起搏可以掩盖缺血/损伤的表现。,3.2.4心肌坏死的生物标志物,心脏肌钙蛋白是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物。症状发作数小时内，心脏肌钙蛋白升高，并且典型表现为持续升高数天（但是大面积梗死可以持续升高达2周）。就诊时应用更敏感的肌钙蛋白检测，肌钙蛋白阴性结果对心肌梗死的阴性预测值95%，而高敏检测的阴性预测值99%.,3.2.5影像检查,胸片有助于发现导致胸痛的潜在肺部原因，对主动脉夹层的患者可以表现为纵膈增宽。应用增强CT可以帮助除外肺栓塞和主动脉夹层。经胸超声心动图可以识别心包积液和压塞，还可以发现节段性室壁运动异常。经食道超声心动图可以识别近段主动脉夹层。对于低危胸痛患者，与负荷心肌灌注成像比较，冠状动脉CT可以提供更迅速、更好成本效益的诊断。,3.3预后早期风险分层I类推荐：1、对于胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊科后10分钟内完成12导联心电图，评价缺血性变化。（证据级别C）2、如果第一份心电图不能诊断，但患者仍有症状，临床高度疑似ACS，应进行系列心电图检查（就诊最初1小时内间隔15-30分钟检查一次），以发现缺血性变化。（证据级别C）3、对于所有有ACS症状的患者，应当在症状发作3-6小时（如果症状发作时间不清见其他章节的推荐）连续检测心脏肌钙蛋白I或T，显示检验值的上升和/或下降的模式。（证据级别A）,4、对于心电图和/或临床表现提示ACS中或高度可能、但系列肌钙蛋白检验值水平正常的患者，应当在症状发作6小时以后再次进行肌钙蛋白检验。（证据级别A）。5、应该使用危险评分评估NSTE-ACS患者的预后。（证据级别A）IIa类推荐：1、风险分层模式可以帮助治疗。（证据级别B）2、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者，可以加做V7到V9导联心电图。（证据级别B）,IIb类推荐：1、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者， 可以连续检测12导联心电图。（证据级别B）2、可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽，评估疑似ACS患者的风险。（证据级别B）,3.3.1风险分层的依据和风险谱：高、中和低危,就诊时的风险最高，急性期后仍然较高。6个月时，NSTE-ACS的死亡率可以相当于或者高于STEMI。12个月时，现代注册登记中的死亡、心肌梗死和症状再发率10%。早期事件与冠状动脉斑块破裂和血栓形成有关，而后期事件与慢性动脉粥样硬化和左心室收缩功能的病理生理学关系更密切。,3.3.2风险水平的评估,初次就诊时，可以将临床病史、心绞痛症状和等同症、体格检查、心电图、肾功能和肌钙蛋白检测，应用于死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估（表3）。TIMI风险评分是由入院时出现以下7个变量中的变量总数决定的，每个变量1分：65岁； 个冠状动脉疾病危险因素；既往冠状动脉狭窄 50%；心电图中ST段抬高；既往24小时内心绞痛发作2次；近7天内服用阿司匹林以及心肌标志物升高,表3、NSTE-ACS的TIMI风险评分,TIMI风险评分是由入院时出现以下7个变量中的变量总数决定的，每个变量是1分：65岁； 3个冠状动脉疾病危险因素；既往冠状动脉狭窄50%；心电图中ST段变化（ deviation ）；既往24小时内心绞痛发作2次；近7天内服用阿司匹林；心肌标志物升高。,3.3.2.1病史：心绞痛症状和心绞痛等同症状,心绞痛的特征包括深部、定位不清的胸痛或臂痛，劳力或情绪激动可以诱发心绞痛。休息和/或应用短效硝酸酯类可以迅速（通常在5分钟内）缓解心绞痛。NSTE-ACS患者可以有典型或不典型心绞痛症状（但是程度更严重，时间更长），可以发生在休息时，患者与患者过去的发作相比，轻微活动可以诱发。有些患者没有胸痛，但仅表现为呼吸困难，或者上臂、肩、背、下颌、颈、上腹或耳部不适。,非典型性心肌缺血的特征包括：,胸膜性胸痛（呼吸或咳嗽引起的尖锐或刀刺样疼痛）；原发于或仅限于中、下腹的不适；1个指尖大小的疼痛，尤其是位于左心室心尖或肋软骨交界处；随着胸壁或双上臂运动或触诊可以复制的疼痛；疼痛短暂，仅持续数秒；发作时疼痛最重；疼痛向双下肢放射,评估应当包括临床医师对疼痛与急性缺血的判断：可能性大、中等，还是低。虽然典型特征增大诊断冠状动脉的可能性，但是非典型型表现并不能够排除ACS。多中心胸痛研究显示，因剧痛或刺痛到急诊科就诊的患者中有22%被诊断为急性缺血，因胸膜性胸痛被诊断者为13%。触诊能够诱发疼痛的患者中有7%为ACS。使用硝酸甘油能缓解的胸痛，并不能够预测是ACS。一项研究报道，舌下含化硝酸甘油片可以缓解35%ACS的症状和41%非ACS患者的症状。,3.3.2.2诊断和风险分层的人口统计学和历史,有心肌梗死病史者发生阻塞性和多支冠状动脉疾病的风险高。与男性相比，拟诊ACS的女性患者较少有可能有阻塞性冠状动脉疾病。女性有阻塞性时，严重程度不如男性。冠状动脉微血管疾病和内皮功能紊乱在非阻塞性冠状动脉疾病患者的NSTE-ACS病理生理学中起着作用。老年人发生冠状动脉疾病、多支冠状动脉疾病和预后不良的风险高。早发冠状动脉疾病家族史与ACS患者冠状动脉钙化积分和30天心脏事件风险增高有关。糖尿病、心脏以外（颈动脉、主动脉或外周动脉）的动脉性疾病和高血压是ACS患者预后不良的主要危险因素。,就诊时已经使用或既往使用阿司匹林与心血管风险增高有关，很大可能反映了一直使用阿司匹林的患者有心血管风险和（或）既往血管疾病的高风险。可卡因导致ACS的机制包括引起冠状动脉痉挛、夹层、血栓形成、正性变时和加重高血压作用，以及对心肌的直接毒性。,3.3.2.3早期风险评估,TIMI风险评分是由就诊时7个1分的风险参数组成。复合终点随着积分增加而增高。 TIMI风险评分结果对预测NSTE-ACS患者的30天和一年死亡率有用。对于就诊后2小时TIMI风险评分0分和高敏肌钙蛋白正常的患者，已开发的加速性诊断方案，预测30天主要心脏不良事件风险非常低。GRACE风险模型预测住院期间和出院后心肌梗死死亡率。TIMI风险评分高分（3分）者，从低分子肝素、糖蛋白b/a抑制剂和有创治疗策略中获益大。同样，GRACE风险模型可以识别能够从早期有创治疗策略中获益的患者。心脏肌钙蛋白升高的患者从更积极的治疗中获益，而那些没有肌钙蛋白升高的患者则否。,3.3.2.4心电图,12导联心电图对于评估和处理ACS患者的决策路径至关重要。症状发作和休息期间一过性ST段变化0.5mm（0.05mV）强烈提示缺血和患有严重冠状动脉疾病。没有心电图记录缺血变化的患者，心肌梗死的风险低，住院期间危及生命的并发症风险非常低，即使在有混杂的心电图表现例如左心室肥厚时，ST段压低（尤其是水平型或下垂型）高度提示NSTE-ACS。明显对称的胸前导联T波倒置2mm（0.2mV）提示急性缺血，尤其是由于左前降支冠状动脉临界狭窄所导致时。,非特异ST-T变化通常定义为ST段偏移0.5mm（0.05mV）或T波倒置2mm （0.2mV）对于诊断少有帮助。明显Q波没有帮助，但提示既往心肌梗死，说明严重冠状动脉疾病的可能性高。孤立的III导联Q波是正常表现。胸痛患者心电图完全正常并不除外ACS，因为有1%-6%的这类患者有心肌梗死，并且至少有4%存在不稳定心绞痛。对于没有ST段抬高的ACS患者，溶栓治疗是禁忌。ST-T变化的其他原因包括左心室室壁瘤、心包炎、心肌炎和束支阻滞、左心室肥厚、高钾血症、变异性心绞痛、早期复极、应激性心肌病、预激综合征。中枢神经系统事件和应用三环类抗抑郁药或吩噻嗪治疗，可以导致深T波倒置。,3.3.2.5体格检查,体格检查有助于评估缺血事件对血流动力学的影响。对于拟诊ACS的患者，应当检查生命体征（如果怀疑夹层，测双上肢血压），应当进行全面的心血管检查。有左心功能不全证据（啰音、S3奔马律）或急性二尖瓣反流证据的患者，患严重冠状动脉疾病的可能性大，并且预后不良高危。SHOCK研究显示，NSTEMI大约占心肌梗死合并心源性休克的20%。体格检查还可以帮助识别会影响治疗风险和做出决策的合并性疾病（即隐匿性胃肠道出血）。,3.4心脏生物标记物和心肌梗死全球统一定义3.4.1生物标记物：诊断 I类推荐：1、对所有ACS患者，应当在就诊时和症状发作3-6小时检测心脏特异性肌钙蛋白（当使用现代检验方法肌钙蛋白I或T），显示检验值的上升和/或下降趋势。（证据级别A）2、对于症状发作6小时以上、肌钙蛋白连续检测正常的患者，心电图改变和/或临床表现提示中或高度疑似ACS时，应该再次检测肌钙蛋白。（证据级别A）3、如果症状发作的时间不明确，则应当视就诊时间为发作的时间，检测肌钙蛋白水平。（证据级别A）,III类推荐:无益：1、使用现代肌钙蛋白检验方法，肌酸激酶心肌同工酶和肌红蛋白对ACS的诊断没有帮助。（证据级别A）,3.4.2生物标记物:预后I类推荐：1、肌钙蛋白升高及其幅度有助于评估短期和长期预后。（证据级别B）IIb类推荐：1、对于心肌梗死的患者，可以在第3或4天再检测一次肌钙蛋白，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化。（证据级别B）2、应用经过选择的新型生物标志物，尤其B型脑钠肽，可提供额外的预后信息。（证据级别B）,3.4.3心脏肌钙蛋白,肌钙蛋白升高的原因：快速性心律失常低血压或高血压心脏外伤急性心力衰竭心肌炎和心包炎急性肺栓塞严重的非心脏性疾患 脓毒症 烧伤 呼吸衰竭 急性神经系统疾病和药物毒性（包括癌症化学治疗）长期升高 心脏结构异常（左心室肥厚或心室扩张） 肾功能不全,3.4.3.1预后3.4.4肌酸激酶同工酶和肌红蛋白与肌钙蛋白比较,3.5即刻处理3.5.1从急诊室或胸痛病房出院IIa类推荐：1、对于有ACS症状、而无心肌缺血客观证据（非缺血性首份心电图和心脏肌钙蛋白正常）的患者，可以在胸痛病房或有心电监护和检测心脏肌钙蛋白的病房观察3-6小时。（证据级别B）2、对于可能是ACS、但系列心电图和心脏肌钙蛋白检测正常的患者，可以在出院前或出院后72小时内做负荷心电图（证据级别A）、心肌负荷灌注显像或负荷超声心动图检查（证据级别B）。,3、对于可能是ACS、心电图和心脏肌钙蛋白正常和没有冠心病史的患者，可以首先做（无系列心电图和肌钙蛋白的检查）冠脉CT，评估冠脉解剖（证据级别A）或99Tcm（锝）静息心肌灌注显像，排除心肌缺血。（证据级别B）4、可以建议低危患者到门诊检查，每日使用阿司匹林、短效硝酸甘油和其他适合的药物（如-阻滞剂），同时指导活动量和门诊医生随访。（证据级别C）,4 早期住院治疗4.1标准药物治疗4.1.1氧I类推荐：1、对于动脉血压饱和度90%、呼吸窘迫、或伴有低氧血症的其他高危特征的NSTE-ACS患者，应该给予氧疗。（证据级别C）,4.1.2抗缺血和抗心绞痛治疗,4.1.2.1硝酸酯类 I类推荐：1、对于持续疼痛的NSTE-ACS患者，应该舌下含服硝酸甘油（0.3-0.4mg），每5分钟一次直至3次，其后如果无禁忌证应评估是否需要静脉给予硝酸甘油。（证据级别C）2、对于持续性缺血、心力衰竭或高血压的NSTE-ACS患者，应当静滴硝酸甘油。（证据级别B）III类推荐:有害1、对于近期使用磷酸二酯酶抑制剂的NSTE-ACS患者，不应给予硝酸酯类，尤其24小时内使用西地那非或伐地那非、或48小时内使用他达拉非的患者。（证据级别B）,4.1.2.2抗心绞痛治疗IIb类推荐：1、对于无禁忌证并且给予最大耐受量抗缺血药物之后仍然有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可以静脉注射硫酸吗啡。（证据级别B）III类推荐:有害：1、对于NSTE-ACS患者，住院期间不应给予非甾体类抗炎药物（除阿司匹林），并且需要停止使用，因为这类药物增加发生主要心血管事件的风险（B）。,4.1.2.3 -受体阻滞剂I类推荐：1、不合并下列情况，患者应当在24小时内口服-阻滞剂：心力衰竭征象、低心排血量状态的证据、心源性休克风险增加、或其他-阻滞剂禁忌证（如PR间期0.24s、无心脏起搏器置入时二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或、气道反应性疾病。（证据级别A）2、对于合并稳定性心力衰竭、收缩功能减低的NSTE-ACS患者，推荐继续使用以下三种-阻滞剂：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛和比索洛尔，降低心衰患者死亡率。（证据级别C）,3、对于NSTE-ACS最初24小时内有-阻滞剂禁忌症的患者，应当重新评估价是否可以使用。（证据级别C） IIa类推荐：1、对于左室功能正常的NSTE-ACS患者，可以继续使用-阻滞剂。（证据级别C）III类推荐:有害：1、对于有休克危险因素的NSTE-ACS患者，静脉使用-阻滞剂可能有害。（证据级别B）休克的危险因素：年龄70岁、心率110次/分、收缩压120mmHg、就诊太晚,4.1.2.4钙通道阻滞剂 I类推荐：1、对于NSTE-ACS患者，有持续或频发复发心肌缺血并且有-阻滞剂禁忌症时，应当将非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为起始治疗，但是临床有严重左心功能障碍、心源性休克高风险、PR间期0.24s、或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器者除外。（证据级别B）2、对于NSTE-ACS有反复发作心肌缺血而无禁忌症的患者，使用-阻滞剂和硝酸酯类后，推荐口服非二氢吡啶类钙拮抗剂。（证据级别C）,3、对于心肌缺血症状但-阻滞剂无效或有禁忌症或引起不能耐受的不良反应时，推荐使用非二氢吡啶类CCB。（证据级别C）4、对于冠脉痉挛的患者，建议应用长效CCB和硝酸酯类。（证据级别C）。III类推荐:有害：1、在无-阻滞剂治疗时，速效硝苯地平不应用于NSTE-ACS患者。（证据级别B）,4.1.2.5其他抗缺血治疗4.1.2.6胆固醇治疗 I类推荐：1、对于NSTE-ACS患者，无使用禁忌症时，应该启动并持续使用强化他汀治疗。（证据级别A）IIa类推荐：1、对于NSTE-ACS患者，最好于就诊的24小时内检测空腹血脂谱。（证据级别C）,4.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂I类推荐：1、对于所有左室射血分数0.40的患者和伴有高血压、糖尿病、或稳定慢性肾脏病的患者，在无禁忌症情况下，应该开始并长期口服血管紧张素转换酶抑制剂。（证据级别A）2、对于伴有心力衰竭或心肌梗死、并且左心室射血分数 0.40、但对ACEI不耐受的患者，建议使用血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别A）3、对于心肌梗死后、无严重肾功能不全（男性肌酐2.5mg/dL，女性肌酐2.0mg/dL）或高钾血症(K+5.0mmol/L)、并且正在使用治疗剂量的ACEI和-阻滞剂、左室射血分数0.40和伴有糖尿病或心力衰竭的患者，推荐口服醛固酮拮抗剂。（证据级别A）,a类推荐：1、对于其他患有心脏或血管疾病并且对ACEI不能耐受的患者，可以给予血管紧张素受体拮抗剂（B）。IIb类推荐：1、对于患有所有其他心脏或血管疾病的患者，可以使用ARB（B）。,4.3初始抗血小板和抗凝治疗 4.3.1接受初始有创或缺血指导策略患者初始口服和静脉用抗血小板治疗：I类推荐：1、对于所有无禁忌症的NSTE-ACS患者，就诊后应尽快嚼服非肠溶阿司匹林（162-325mg），并且长期使用维持剂量（81-162mg/d）。（证据级别A）2、对于因过敏或严重胃肠道反应而不能耐受阿司匹林的NSTE-ACS患者，应当使用负荷剂量的氯吡格雷，并且随后每日给予维持剂量氯吡格雷。（证据级别B）,3、对于早期介入治疗或缺血指导下策略的NSTE-ACS患者，如无禁忌症时，使用阿司匹林外，还要应用一种P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗，并且持续12个月。有以下两种择：氯吡格雷：300或600mg负荷剂量，以后每日75mg（B）替格瑞洛：180mg负荷剂量，以后90mg每日两次（B）,a类推荐：1、对于早期介入或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，给P2Y12抑制剂治疗时可以优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷。（证据级别B）b类推荐：1、对于早期介入并口服双联抗血小板治疗、伴有中度或高度风险特性（如肌钙蛋白阳性）的NSTE-ACS患者，可以考虑使用一种糖蛋白llb/llla受体拮抗剂作为起始抗血小板的一部分。优先选依替非巴肽或替罗非班。（证据级别B）,4.3.2初始非口服抗凝治疗I类推荐：无论初始治疗策略如何，对于所有NSTE-ACS患者，除了抗血小板治疗之外，建议还要进行抗凝。治疗选择包括：依诺肝素：建议住院期间或至PCI时应用皮下注射依诺肝素，每12小时一次，1mg/kg（肌酐清除率30mL/min患者，减量为1mg/kg/d），初始静推30mg负荷剂量。（证据级别A）比伐卢定：建议仅对早期接受有创策略的患者使用比伐卢定，负荷剂量0.10mg/kg，维持剂量0.25mg/kg/h，至行诊断性冠状动脉造影或PCI时，即使要应用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，也应当先应用双联抗血小板治疗。（证据级别B）磺达肝癸钠：建议住院期间或至PCI 前应用磺达肝癸钠，2.5mg皮下射，每日一次。（B）,如果PCI时患者正在使用磺达肝癸钠，则应加具抗a活性的抗凝药物（普通肝素或比伐卢丁定），预防导管血栓形成。（证据级别B）静脉普通肝素：建议静脉给予普通肝素持续48小时或至行PCI时，初始负荷剂量60IU/kg（最大剂量4000IU），初始静脉滴注12IU/kg/h（最大剂量1000IU/h），并且监测部分活化凝血酶原时间（APTT），根据治疗方案维持适当的抗凝强度。（证据级别B）,4.3.3溶栓治疗,III类推荐:有害：1、对于NSTE-ACS（无ST段抬高、非正后壁心肌梗死或新发左束支阻滞）患者，不建议行静脉溶栓治疗。（证据级别A）目前没有证据支持在NSTE-ACS患者的进行溶栓治疗。研究发现溶栓治疗对于死亡率或心肌梗死的改善并无益处，颅内出血和致死性心肌梗死发生率明显升高。,4.4缺血指导策略与早期有创治疗策略比较,4.4.1一般原则对于NSTE-ACS患者有2种治疗方案。1种为有创治疗策略（即冠状动脉造影术），另1种为采用初始缺血指导策略的患者，在以下情况时需要进行有创评价：药物治疗失败（强化药物治疗后仍有顽固性心绞痛或静息状态下、轻微活动仍出现心绞痛）；无创负荷试验证实有缺血证据（动态心电图改变或心肌灌注缺损）；临床提示预后非常高危（例如TIMI或GRACE高评分）。不管采用何种策略，患者都应当接受优化抗缺血和抗栓治疗。对于反复缺血症状发作或血流动力学不稳定和电活动不稳定的患者，都需要进行紧急冠状动脉造影或血运重建治疗。,4.4.2早期有创治疗策略的依据与时机,通过评价冠状动脉解剖情况，寻求迅速进行风险分层。有创治疗的主要优点在于：可以快速和准确评价；对于适合的患者进行早期血运重建治疗，预防ACS患者药物治疗中出现进一步并发症；可以更早出院。,4.4.2.1常规有创治疗策略的时机,有关血运重建的最佳时机，目前尚无定论。一般有两种选择：早期有创治疗（即24小时内）或延迟有创治疗（25-72小时）。大部分研究中应用有创治疗时机是在强化抗血栓治疗和抗缺血治疗后延迟到12-72小时。提出延迟血管造影概念的基础是经过有效的抗血栓和（或）抗缺血治疗后斑块更稳定，血运重建治疗更安全。,4.4.3缺血指导策略的依据,缺血指导策略是为避免常规进行早期有创治疗，除非患者出现难治性心绞痛和复发性缺血症状或进展为血流动力学不稳定。一旦选择了缺血指导策略，需要制定一个无创检测的评价方法来检测在少量活动时即可诱发的严重缺血，在有指征时迅速使这些患者接受血管造影和血运重建治疗。缺血指导策略最大的优势在于某些患者在药物治疗过程中状态稳定，将不需要冠状动脉造影和血运重建术。,4.4.4早期有创和缺血指导策略I类推荐 1、紧急或立即有创性策略（对冠脉解剖病变适宜并且拟行血运重建治疗的患者行诊断性血管造影术）的指征：顽固性心绞痛或血流动力学不稳定或心电不稳定的NSTE-ACS患者（不论男女）（无严重合并症或冠脉介入禁忌证）。（证据级别A）2、早期有创治疗策略（对冠脉解剖病变适宜并且拟行血运重建治疗的患者行诊断性血管造影术）的指征：对于初始状况稳定但是发生临床事件风险增加的NSTE-ACS患者（无严重合并症或有创治疗禁忌症） （表8）。 （证据级别B）a类推荐：1、对于初始状况稳定但是高风险的NSTE-ACS患者，早期有创治疗策略（入院的24小时之内）要优于延迟有创性治疗（入院25-72小时）。对于那些非中、高危患者，可以选择延迟有创治疗策略。（证据级别B）,b类推荐：1、对于初始状况稳定但是高风险发生临床事件的NSTE-ACS患者，考虑应用缺血指导策略（无严重合并症或有创操作禁忌症）。（证据级别B）2、对于初始状况稳定（无严重合并症或有创操作禁忌症）的患者，选择缺血指导策略时可以考虑临床医生和患者的意愿。（证据级别C） III类推荐:无益：1、不建议对下列患者实施早期有创治疗策略（拟行血运重建的患者行诊断性冠脉造影术）多种合并症（如肝、肾、肺功能不全或癌症）的患者，其行血运重建治疗的风险明显高于获益。（证据级别C）急性胸痛但是ACS可能性小的患者（证据级别C），肌钙蛋白阴性患者，尤其是女性患者。（证据级别B）,表8：NSTE-ACS患者选择早期有创性策略或缺血指导治疗策略的相关因素,4.4.4.1早期与延迟血管造影的比较,有些研究显示，早期血管造影和冠状动脉有创治疗减少缺血性并发症较延迟有创治疗更有效，特别是在高危患者（定义为GRACE评分140分）。对于低、中危患者，也可以采用延迟有创策略。早期有创治疗的获益是建立在强化抗栓和抗缺血治疗的基础上。也有研究发现，早期有创策略未带来生存获益，心肌梗死和严重出血无显著差异。,4.4.5亚组：早期有创策略与缺血指导策略比较,研究显示，有创策略对男性和高危女性NSTE-ACS患者减少死亡、心肌梗死、或再住院复合终点获益相似。低危女性患者优先选择缺血指导策略。,4.4.6治疗目标,对于NSTE-ACS 患者，可以依据初始的临床表现进行危险分层（TIMI、GRACE）。风险分层有助于识别哪些患者更可能在后续的血管重建治疗中获益。左主干或多支血管合并左心室功能下降的冠心病患者是不良结果的高危患者，更可能获益于CABG。有些NSTE-ACS患者并不属于非常高危者，无提示较高不良预后风险的线索。这些患者不可能从常规应用于高危患者血管重建治疗获得相同程度的益处。,4.5缺血指导策略患者出院前危险分层I类推荐：1、对于静息或低水平活动后无心肌缺血症状至少12-24小时的低中危患者，应当进行无创负荷试验。（证据级别B）2、平板运动试验应当用于可以运动、无静息心电图ST段变化而可能干扰结果判定患者。（证据级别C）3、影像学负荷检查应当用于可以运动、但静息心电图ST段变化可能干扰结果判定患者。对于接受低水平运动试验的患者，影像学负荷检查能提供更多预后信息。（证据级别B）4、建议将影像学药物负荷检查应用于受体力限制而不能耐受足够强度运动负荷的患者。（证据级别C）5、确诊ACS患者，推荐无创性影像检查方法用于评价左室功能。（证据级别C）,5 心肌血运重建治疗5.1 经皮冠状动脉介入治疗5.1.1 PCI一般考虑b类推荐：1、与仅对罪犯病变实施PCI相比，对于接受冠脉血管重建的NSTE-ACS患者，可以采取多支血管PCI策略。（证据级别B）5.1.2 PCI抗血小板和抗凝治疗5.1.2.1口服或静脉抗血小板药物I类推荐：1、对于已经长期口服阿司匹林的患者，PCI前应口服81-325mg非肠溶阿司匹林。（证据级别B）2、对于没有服用阿司匹林的患者，PCI前应尽快给予非肠溶阿司匹林325mg。（证据级别B）3、PCI术后应该长期口服阿司匹林，每日81-325mg。（证据级别B）4、对于PCI置入支架的患者，术前应该给予负荷剂量的P2Y12受体拮抗剂（证据级别A）。选择包括：氯吡格雷600mg（B）；普拉格雷60mg（B）；替格瑞洛180mg（B）。,5、高危NSTE-ACS（如肌钙蛋白升高）患者，口服氯吡格雷或替格瑞洛时间不充分时，可以在PCI时使用糖蛋白b/a拮抗剂（阿昔单抗，双倍负荷量依替巴肽或或高负荷量替罗非班）（证据级别A）。6、对于置入支架（金属裸支架或药物洗脱支架）的NSTE-ACS患者，应该至少口服P2Y12抑制剂治疗12个月。选择包括：氯吡格雷75mg，每日一次（B）；普拉格雷10mg，每日一次（B）；替格瑞洛90mg，每日两次（B）。,a类推荐：1、对于接受早期有创策略和（或）支架置入的NSTE-ACS患者，可以优先选择替格瑞洛而不是氯吡格雷（证据级别B）。2、对于出血风险不高的NSTE-ACS患者，接受PCI时可以优先选择普拉格雷而不是氯吡格雷。（证据级别B）3、对于高危NSTE-ACS（如肌钙蛋白升高）患者，PCI术前口服氯吡格雷充分时，PCI术中使用UFH时可以联用糖蛋白b/a拮抗剂（阿昔单抗，双倍负荷量依替巴肽或高负荷量替罗非班）（证据级别B）。4、PCI术后每日口服阿司匹林81mg优于更高的维持剂量（证据级别B）。5、如果出血风险超过获益，支架置入后P2Y12抑制剂可以早期停用（如12个月）（证据级别C）。b类推荐：1、支架置入后，可以考虑双联抗血小板治疗超过12个月（证据级别C）。III类推荐:有害：1、对于既往脑梗塞或短暂性脑缺血发作的患者，不应当使用普拉格雷（证据级别B）。,5.1.2.2糖蛋白GPb/a抑制剂I类推荐：1、对于高危NSTE-ACS（如肌钙蛋白升高）患者，如果PCI术前口服氯吡格雷或替格瑞洛不充分，PCI术中使用糖蛋白b/a拮抗剂（阿昔单抗，双倍负荷量依替巴肽或高负荷量替罗非班）有益。（证据级别A）a类推荐：1、对于高危NSTE-ACS（如肌钙蛋白升高）患者，如果PCI术前口服氯吡格雷充分，PCI术中使用普通肝素时可以联用糖蛋白b/a拮抗剂（阿昔单抗，双倍负荷量依替巴肽或高负荷量替罗非班） （证据级别B）。,5.1.2.3 PCI患者的抗凝治疗有关PCI期间注射用抗凝药物用药的使用细节，见表9。I类推荐：1、接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，应该使用一种抗凝药，降低冠脉内和导管血栓的风险（证据级别C）。2、接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，静注使用普通肝素有效（证据级别C）。3、接受PCI治疗的NSTE-ACS患者，无论之前是否使用普通肝素，使用比伐卢定有效（证据级别B）。4、接受PCI治疗的NSTE-ACS患者， 术前皮下注射依诺肝素少于2次治疗剂量（1mg/kg）或PCI前8-12小时皮下注射依诺肝素时，PCI时应该额外静推0.3mg/kg的依诺肝素（证据级别B）。,5、对于已经使用磺达肝癸钠的患者，PCI前应即刻静推普通肝素85lU/kg，预防导管内血栓（与糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂联用时静脉注射60lU/kg普通肝素，依据ACT目标值调整）（证据级别B）。6、除非有必须使用的理由，对于NSTE-ACS患者，PCI术后应该停止抗凝治疗。（证据级别C）,a类推荐：1、对于有高出血风险NSTE-ACS患者，PCI时可以优先使用比伐卢定单药治疗，而不是普通肝素和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂联合方案。（证据级别B）IIb类推荐：1、对于上游皮下注射依诺肝素的NSTE-ACS患者，PCI时可以使用依诺肝素。（证据级别B）III类推荐:有害：1、由于增加导管血栓风险，对于NSTE-ACS患者不应单用磺达肝癸钠进行PCI。（证据级别B）,表2、PCI时注射用抗凝药物的使用剂量,5.2应用抗血小板药物患者紧急CABG的时机I类推荐：1、接受CABG治疗的患者，术前应给予非肠溶阿司匹林（81-325mg，每日一次）（证据级别B）。2、择期CABG的患者，术前应该停用氯吡格雷和替格瑞洛至少5天（证据级别B） ，停用普拉格雷至少7天（证据级别C）。3、行急诊CABG的患者，术前应该停用氯吡格雷和替格瑞洛至少24小时，减少出血并发症（证据级别B）。4、为减少失血和输血，对于应用短效b/a抑制剂（依替巴肽或替罗非班）的患者，应当在CABG术前至少2-4小时停药，停用阿昔单抗至少12小时（证据级别B）。b类推荐：1、行急诊CABG的患者，可以停用氯吡格雷或替格瑞洛小于5天，停用普拉格雷小于7天。（证据级别C）,6 住院后期治疗、出院以及出院后治疗6.1一般原则（心脏保护治疗和症状处理）NSTE-ACS后的治疗目标有二：一是尽可能使患者恢复正常活动；二是利用急性事件重新评估治疗计划，尤其是改变生活方式和控制危险因素。,6.2出院时治疗方案和应用药物,I类推荐：1、NSTE-ACS患者，如果未行冠脉血运重建治疗、血运重建治疗不完全或不成功，以及血运重建后症状复发，则住院期抗缺血的药物，出院后应该继续服用，并且可能需要调整剂量。（证据级别C）2、所有NSTE-ACS后的患者，应该舌下含服或口喷硝酸甘油，并且以口头和书面两种形式告知使用方法。（证据级别C）3、出院前，应该告知NSTE-ACS患者有关心肌缺血恶化和心肌梗死的症状，以口头和书面两种形式告知患者，当出现这些症状时应当如何并且何时寻求急救医疗。（证据级别C）4、出院前，对NSTE-ACS发作后的患者和（或）负责照料者应该提供易懂以及符合当地文化的口头和书面指示，有关药物的类型、用药目的、剂量、服药次数、副作用以及使用持续时间（证据级别C）。,5、对于NSTE-ACS后首发心绞痛持续时间1分钟的患者，如果心绞痛3-5分钟不缓解，推荐给予硝酸甘油（舌下含服或口喷1剂），立即呼救急救中心获得紧急医疗救治服务（证据级别C）。6、如果心绞痛的表现形式和严重程度发生变化，提示心肌缺血加重（如胸痛发作更频繁或严重，或轻微活动诱发或静息胸痛发作），患者应当立即联系医生，明确是否需要进一步的检查或治疗（证据级别C）。7、出院前，应该教育患者控制心血管危险因素（证据级别C）。,6.2.1住院后期和出院后口服抗血小板治疗 I类推荐：1、应终身服用阿司匹林，与替格瑞洛联合治疗患者的维持剂量为81mg/d其他患者为81-325mg/d（A）。2、除阿司匹林，所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，应该持续给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）达12个月。选择包括： 氯吡格雷75mg每日一次（B）； 替格瑞洛90mg每日两次（B）。3、对于PCI时置入支架的NSTE-ACS患者，应该给予P2Y12抑制剂治疗至少12个月。选择包括： 氯吡格雷75mg每日一次（B） 普拉格雷10mg每日一次（B） 替格瑞洛90mg每日两次（B）,a类推荐：1、对于NSTE-ACS患者接受有创性治疗或冠脉内支架植入，阿司匹林使用81mg每日一次的维持剂量优于更高的维持量（B）。2、对于采取早期介入治疗策略和/或缺血指导策略治疗NSTE-ACS患者，在选择P2Y1