动态心电图

动 态 心 电 图,郑州大学第一附属医院 李辰成,主 要 内 容,（一）动态心电图的发展历程,1961年应用于临床 导联系统：单导3导12导18导记录时程：数小时24h72h1.5年3年(植入式)记录方式：磁带-固态-闪存卡软件分析功能：心率、节律分析-ST段分析-HRV、起搏通道、QT离散、晚电位分析、睡眠呼吸监测、窦性心率震荡、心率减速力等,一、概 述,特点：无创伤、常态下长时间连续记录，信息量大，异常 检出率高优势：短时间症状与心电活动的关系局限性：不能识别 P波基线漂移、干扰过大时图像失真,一、概 述,（二）动态心电图的特点,二. 动态心电图的临床应用范围,捕捉一过性心脏病变，对心律失常、心肌缺血做定性和定量分析,四大功能：心律失常分析心肌缺血分析起搏器、ICD功能分析心脏事件风险评估,三、基本技术指标,频率响应 采样频率 分辨率,四、动态心电图的导联系统,RA： 位于右锁骨中线第二肋LA： 位于左锁骨中线第二肋LL： 位于左锁骨中线第七肋缘RL： 位于右锁骨中线第七肋缘CM1：位于胸骨右缘第四肋CM2：位于胸骨左缘第四肋CM3：位于CM2和CM4联线的交叉点CM4：位于左锁骨中线第五肋CM5：位于左腋前线第五肋（ CM4水平）CM6：位于左腋中线第五肋（ CM5水平）,CM5： “+” 左腋前线第五肋， “-” 胸骨柄右侧CM1： “+” 胸骨右缘第四肋， “-” 胸骨柄左侧CMaVF ： “+” 左锁骨中线第七肋， “-” 胸骨柄剑突上地线： 右锁骨中线第六肋,（一）三通道 MX导联与Mason Likar十二导联,四、动态心电图的导联系统,MX三导联 Mason Likar十二导联,四、动态心电图的导联系统,（二）Mason likar与Einthoven Wilson十二导联的比较,QRS波电轴右偏（I导联S波加深，甚至R/S 1）、, aVF 导联中R波振幅增加I, aVL 导联 R波振幅降低有时可有ST段和T波的改变,五、动态心电图的安装操作,准备工作 皮肤处理 导联电极安装固定 仪器开启 指导病人,（一）安装操作流程,五、动态心电图的安装操作,准备工作 皮肤处理 导联电极安装固定 仪器开启 指导病人,（一）安装操作流程,五、动态心电图的安装操作,仪器设备抗干扰的指标是否达标 电极片质量是否达标 电极导线 皮肤处理 电极片粘贴位置 导联线固定 静电和磁场 体位变动、过度换气,（二）造成干扰伪差的因素,六、动态心电图的回放分析,（一）分析、留图的要求细心、耐心、认真地进行确认、鉴别、修改和编辑。心电图的编辑留图要确保图形质量，采集的条图尽可能避开干扰伪差诊断报告须与其他各项表格（报告首页和分页的数据、趋势图、直方图等）内容保持一致。,六、动态心电图的回放分析,（二）留图时须注意的问题全程的最快、最慢心率最长RR间期，必要时调整判定停搏的默认值P波形态变化的过程PR间期的缩短或延长的变化过程早搏时不同形态、不同联律间期的P波或QRS波群,六、动态心电图的回放分析,（二）留图时须注意的问题快速心律失常最长阵的要将发作前和终止时的心电图做完整描记，必要时包括发作前、终止后ST段压低、抬高的改变过程和程度最严重的图形心律失常趋势图及ST段趋势图诊断报告中的各类诊断，条图必须有留有证据患者生活日记有症状时实时条图,动态心电图报告,七、关于报告的书写,概括监测中的各类数据诊断及评估结果报告的补充说明,七、关于报告的书写,诊断及评估结果1.基本心律类别 2.与窦房结有关的各类阻滞及停搏 3.早搏（心脏高位往下排列）4.逸搏 5.其他（如：心室预激、束支阻滞、Burugada） 6.ST-T改变7.心率变异性,七、关于报告的书写,报告的补充说明须说明提示的心率概况全程心率最快 90bpm、最慢 40bpm总平均心率 55bpm或 85bpm(有基础心脏病时为80bpm）24小时总心搏8万封面异常最快、最慢心率及最长RR间期的性质及发生时间各种心律失常发生数量、百分比、发作时间、与窦律的关系以及发生规律心动过速发生的阵次、持续时间、频率变化及必要的百分比,七、关于报告的书写,报告的补充说明ST-T改变的形态、阵次、程度、持续时间，与频率和症状的相关性患者有症状时的心电图表现并详细描述起搏器患者的自身及起搏器的各种心律的发生情况及百分比、间歇性功能异常的情况、起搏器的工作方式图形诊断不宜定夺时，给予具体描述,逸搏心律快频率的心动过速激动传导异常及其他诊断ST-T改变,部分诊断名词和补充描述用语的规范化,七、关于报告的书写,注意,八、关于动态心电图的评估标准,八、关于动态心电图的评估标准,（一）关于窦性心律一般不诊断窦缓、窦速、窦性心律不齐,（二）关于早搏类的心律失常,八、关于动态心电图的评估标准,房性与室性早搏最常见，交界性少见早搏的发生可见于器质性心脏病患者孤立的无症状的早搏多见于健康人，发生率随着年龄增长而增加部分室性早搏可诱发室速、室颤等致命心律失常，应更加重视室性早搏的危险性不单纯取决于数量，更重要是发生的病因、对血流动力学的影响,QT间期延长，R on T型室早诱发室速,八、关于动态心电图的评估标准,缺血性J波 室早诱发室速室颤,八、关于动态心电图的评估标准,室性心律失常药物疗效的评价 治疗前后自身对照，治疗有效的判断室性早搏减少70%成对室性早搏减少80%短阵室速消失90%，15次以上的室速及运动时5次的室速完全消失抗心律失常药物治疗，药物导致心律失常的判断若室性早搏增加数倍以上出现新的快速心律失常非持续性室速转为持续性室速，出现明显的房室阻滞及QT间期延长,八、关于动态心电图的评估标准,（三）病态窦房结综合征的诊断 24小时总心搏数8万次，24小时平均心率55bmp，最快心率90bmp且伴症状，最慢心率小于35bmp，心率40bpm持续1分钟以上窦性停搏或短暂全心停搏3秒二度II型窦房阻滞常有窦房结变时性下降 动态心电图可以捕捉窦缓、窦房阻滞、窦性停搏、窦房结变时性下降和快速心律失常（慢-快综合征）的存在以及其与症状的相关性,八、关于动态心电图的评估标准,（四）关于心肌缺血的评价标准1984年美国国立心肺血液研究院提出的“三个一 ”标准ST段呈水平型或下斜型压低mm持续1.0min两次间隔1.0min1999年ACC/AHA在动态心电图应用工作指南，将“三个一”标准中间隔时间5.0min,八、关于动态心电图的评估标准,ST-T改变的因素冠心病心肌缺血健康人：体位改变、过度换气、心率变化心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎脑血管意外电解质紊乱、药物影响自主神经调节障碍心室肥大、束支阻滞、预激综合征 注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪差所致的ST段呈的假阳性改变,八、关于动态心电图的评估标准,体位、换气对ST-T的影响,（五）评估ICD和起搏器功能评估ICD放电治疗是否恰当，评估药物辅助治疗的效果评价ICD及起搏器的功能，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速（PMT），检测起搏器感知及起搏功能的间歇性异常观察起搏器参数设定及特殊功能运行对其病人是否适宜对无症状的起搏电极异常給予提示定量分析自身心律与起搏心律、心房及心室起搏所占的百分比并对无症状患者进行随访,八、关于动态心电图的评估标准,（六）动态心电图监测中长间歇的诊断 在长程的动态心电图检测中,常易捕捉到长于 2秒以上的RR间期,八、关于动态心电图的评估标准,1、长PP间期小于基本PP间期的两倍 （1）二度型窦房阻滞 （2）房早未下传,2、长PP间期与基本PP间期成整倍数 二度型窦房阻滞,（3）窦性心律不齐,3、长PP间期大于基本PP间期两倍以上,（1）窦性停搏,（2）短暂性全心停搏,4、房室阻滞时的长间歇 房室阻滞伴短暂心室停搏,5、心房颤动终止时的长间歇 阵发心房颤动终止后的窦房结恢复时间延迟,6.起搏器心电图中的长间歇 起搏器肌电误感知,（八）动态心电图中的房室分离,八、关于动态心电图的评估标准,房室分离按产生原因分类 干扰性房室脱节 干扰+阻滞房室分离 三度或高度AVB 房室分离,房室分离是三度及高度AVB的基本表现,但房室分离三度或高度AVB,1、干扰性房室脱节 心电图特点：房室分离，且室率房率（由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传）,心电图特点: 室率房率，P3、P4远离T波却不能下传,2、干扰+阻滞性房室分离 干扰性房室脱节合并房室阻滞,2、干扰+阻滞性房室分离 二度型房室阻滞合并干扰性房室脱节心电图特点: 房率室率 逸搏间期2倍PP间期（存在干扰的可能）,3、三度房室阻滞的诊断,明确诊断的严格条件: 房室分离，且房率室率 房率和室率都不太快 室率慢于房率的1/2缓慢逸搏心律（45bpm）逸搏周期2倍PP间期（有助排除二度AVB）房率不能过快（135bpm）（以排除生理不应期影响）,4、房颤中的房室阻滞,房颤合并一度AVB无法诊断房颤合并二度AVB很难诊断房颤合并三度房室阻滞的心电图特点 全程缓慢的交界性或室性逸搏心律,无心室夺获,（九）计算机在回放分析处理过程中的故障,总结与展望 DCG是复杂疑难的心律失常无可替代的诊断工具已扩展成为急性心梗和心脏猝死的危险分层评估手段应用网络信息模式实现远程动态心电图监测DCG检测技术规范化、标准化、广泛的应用，将更好地帮助临床对心血管病的诊断、治疗和预防,ICD植入类适应症为：室颤或血流动力学异常的持续性室速引起心脏骤停的幸存者，排除其他完全可逆性病因（证据水平A）；器质性心脏病伴自发性持续性室速，无论是否伴有血流动力学障碍(证据水平B)；不明原因的晕厥，电生理检查诱发血流动力学不稳定的持续性室速或室颤（证据水平B）；心肌梗塞40天后，LVEF35，心功能或级（证据水平B）；非缺血性扩张型心肌病，LVEF35，心功能或级（证据水平B）；心肌梗死致左室功能不全，心梗发生40天后，LVEF30，心功能级（证据水平A）；心肌梗死相关的非持续性室速，左室射血分数40，电生理诱发出室颤或持续性室速（证据水平B）。 ICD植入a类适应症：有猝死高危因素的患者发生不明原因晕厥，且晕厥可能与心律失常相关时建议植入ICD。如：长、短QT间期综合症，且有恶性心律失常发生；儿茶酚胺敏感性室速；Brugada综合征有晕厥病史或记录到室速发作；肥厚型心肌病合并一项以上危险因素等均建议ICD植入。,二. 动态心电图的临床应用范围,对间歇性或阵发性的症状进行检测，并可评定患者有症状时相关的心律失常的诊断以及对运动时胸痛患者评估。对不明原因的晕厥、先兆晕厥或头晕、黑朦现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估 。协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。对已确诊的冠心病人进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。,二. 动态心电图的临床应用范围,评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初 步评估。评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。评定ICD和起搏器的起搏与感知功能,以及起搏器的参数和特殊功能对该病人是否适宜。检测长QT综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。可进行心率变异性、心室晚电位、Tp-Te间期、T波电交替、窦性心率震荡、DC（心率减速力）、DR以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。,动态心电图诊断人员应具备的相关知识动态心电图适应证的知识心律失常的知识：心律失常诊断及其在正常人和心脏病患者中的意义正确评价病人在白天活动状态下心律失常出现的大范围变异及自主神经系统对心脏节律的影响运动、过度通气、传导异常、电解质变化、药物、饮食、温度、Valsalva动作、缺血和与心脏病变化相关的一过性复极现象的心电图改变的知识,在不同年龄组和人群中动态心电图的敏感性、特异性和诊断准确性的知识，尤其是与ST段改变和Bayes定律应用相关的知识广泛接受的缺血性ST段改变的标准有关起搏器和埋藏型自动除颤器的夺获障碍、感知障碍和起搏障碍的动态心电图证据的知识有关埋藏型自动除颤器适当或不适当的抗心律失常起搏或除颤的动态心电图证据的知识,心血管药物的知识：影响传导与复极时心电图的改变，尤其是怀疑药物促发的或加重的心律失常 从记录仪中基本了解用于连续或间歇记录的动态心电图设备的优势和缺陷用于记录的动态心电图设备的特殊特征技术人员与动态心电图设备互动编辑计算机输出的能力评估及确保技术人员能力的需要,动态心电图对心肌缺血的识别和解释出现假阳性或假阴性的因素：体位改变对ST段的影响；过度通气；突然大量运动引起的ST段改变；血管调节或Valsalva动作引起的ST段改变；室内传导阻滞；未诊断或未认识到的左室肥厚；继发于心动过速的ST段改变；房颤或房扑引起的假