血液透析(ppt课件)

,血液透析Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,目录导论 4指征 18透析基本原理 25血管通路 45透析装置(透析机) 61透析用水 77透析液 90透析器 100,血液透析 Hemodialysis,抗凝技术 108透析量(透析充分性) 114透析急性并发症 127透析慢性(远期)并发症 145其他血液透析方式(透析新技术) 194其他血液净化技术 261其他肾替代治疗(移植) 261结语 262,血液透析 Hemodialysis,导论,血液透析 Hemodialysis,简史1913年Abel等人应用透析原理制成实验室透析装置1938年肝素的发现1943年Kolff制成转鼓式人工肾，用临时血管插管治疗ARF1950s Teschan用于ARF1960年，Quinton-Scribner外痿，治CRF1966年，Brescia、Cimino内瘘，延用至今1960s-1970s，自体大隐静脉、小牛颈动脉和脐静脉移植1970s，ePTFE人造血管应用,血液透析 Hemodialysis,透析器和透析机的改进1973年美国联邦政府将HD列入Medicare1970s中国列入劳保1980s-透析技术改进1990s上海市政府列为大病医保2000s中国实施透析登记透析作为常规治疗超过30年,血液透析 Hemodialysis,发病率在全世界赖以生存的ESRD达100万人以上在美国赖以生存的ESRD超过30万人1999.12.31，美国年发病率259.8/百万人口(黑人,843.1;西班牙裔582.5)，即74,126人/年发病平均透析(HD)率为758.8/百万人口，黑人为均数的4倍白人的6.5倍增加最快的是DM和HT病因中 DM 40%，HT 28%，GN 11.6%，囊性肾病4.7%，及其他,血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,日本最高，1600/百万人口；美国次之，1200/百万人口西欧大多为：600-800/百万人口智利、挪威、芬兰、葡萄牙、英国为：500-600/百万人口患病率和死亡率患病率逐年增加住院率：1397/1000pt.y(1999)住院天数：13.9/pt.y(2000)住院原因：Hct30%，透析量不足(BUN下降20年，而60岁的HD病人期望寿命只有5年并发症多少HD和PD早期干预,血液透析 Hemodialysis,病人开始HD时合并患病率高于PD，尤其心脑和周围血管病和肺病，除DM1以外,血液透析 Hemodialysis,HD和PD：第一年存活率PDHD，第二年以后HDPD；并不能证明PD优于HD,血液透析 Hemodialysis,减少并发症对降低死亡率和提高存活率有重要意义，其中早期干预尤为重要从慢性肾病到肾衰是个过程Classification of Chronic Kidney Disease,血液透析 Hemodialysis,慢性肾病的处理依据K/DOQI指南15，旨在减缓进程减少合并症，包括：控制饮食、血压和血糖阻断RAA系统防治贫血、骨病和营养不良纠正营养不良病人治疗模式选择和相关教育适时(GFR20ml/min)建立瘘管，以免临时插管带来的并发症和危险性(感染、血栓形成和功能差),血液透析 Hemodialysis,确定HD开始时间，应在尿毒症并发症明显显现前避免肾毒性药物和其他加重因素注意因治疗带来的并发症，如：用EPO治疗贫血，引起左室肥厚用磷结合制治疗肾性骨病，引起血管壁钙含量增高HD起始时患者健康状况食欲下降引起肌肉重量和血白蛋白浓度下降Salb3.0%较3.5-4.0%开始透析者，年死亡率增加20%,血液透析 Hemodialysis,透析前时间过长常有严重心血管并发症贫血未治或治疗不当常致左室肥厚透析的起始ARF：包括不可控的高血压、肺水肿、酸中毒、高血钾、心包炎和血氮质明显潴留但上述并非CRF起始HD的理由有明显心衰和高血压方始HD，住院费用增加6倍Ccr10(NDM)-15(DM) ml/min，K/DOQI指南为9-14ml/min，相当于SCr 8-6mg%,血液透析 Hemodialysis,HD 5hr, 3/w，补偿Curea 20ml/min(70kg)当有严重恶心呕吐、体重下降、心衰、高钾、震颤、下肢不安等，Ccr6.0mmol/L)或EKG高钾图形无尿/少尿2天或以上高分解状态：BUN6.0mmol/L/d，Cr 176.8mol/L/d，SK1-2mmol/L/d，HCO3-2mm0l/L/dBUN15mmol/L(50mg/dl)，SCr442mol/L少尿2天，伴：体液潴留奔马律或CVP增高,血液透析 Hemodialysis,持续呕吐、烦燥、嗜睡等尿毒症神经精神症状SCr442mol/LSK5.5mmol/L,血液透析 Hemodialysis,CRFCcr5-10-15ml/minDM者：Ccr250ml /min,血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,高通量透析膜除有高KoAurea外，还有允许通过MW10000D且清除率40ml/min，有明显的血浆蛋白和多肽结合，当膜化学改变(吸附蛋白后)后，对大分子物质通透性均下降高效和高通量透析器对小分子物质的特点相似，而对大分子物质的清除能力不同高效/高通量透析器对小分子物质的清除率高于传统透析器高通量透析器也清除大分子物质，如2-MG (11800D)，高生物相容性、少激活补体、影响白细胞和免疫细胞功能较小，多用于短时透析,血液透析 Hemodialysis,使用高效透析器的理由,血液透析 Hemodialysis,血管通路,血液透析 Hemodialysis,简史1943年，Kolff用临时血管插管治疗ARF1960年，Quinton-Scribner外痿感染、血栓形成和开存期短1966年，Brescia、Cimino内瘘延用至今1960s-1970s，自体大隐静脉、小牛颈动脉和脐静脉移植1970s，ePTFE人造血管应用永久性血管通路应于Ccr 4mg%或在预计HD起始前1年内计划制作,血液透析 Hemodialysis,1961年，Shaldon股动脉插管1979年，Uldall锁骨下静脉插管1980s，手术植入隧道、带环双腔插管颈内静脉插管和股静脉插管是现今最常用的临时血管通路血管通路的问题是个耗资巨大的问题，美国每年为此耗资10亿USD,血液透析 Hemodialysis,DOPPS(The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study )研究结果：欧洲使用天然血管占80%，美国仅24%欧：美的优胜等级是21男性、年轻、不胖、非DM、无周围血管病者应选天然血管内瘘美国的问题有医师和商业化因素USRDS报告，无论DM或NDM，中心静脉插管的危险性高于内瘘；感染和心血管病是死亡主因近年有所改善，未达40%(K/DOQI),血液透析 Hemodialysis,动静脉内瘘内瘘由伴行动静脉吻合而成，最常用的是腕部桡动脉和头静脉吻合(Brescia-Cimino fistula)起初用侧-侧吻合，现常用端-侧吻合以减少手部静脉高压；时兴远至鼻烟窝失败常因不成熟和血栓形成；常见于女性、肥胖、DM和老年患者改良的肱-头或肱-贵要(移至皮下)或肱-穿吻合(Gracez fistula)肱-头易成熟但多血栓形成前臂不行时试上臂最后才用移植血管,血液透析 Hemodialysis,增加开存时间的措施术前系统地超声探测动脉及头静脉全长吻合口静脉直径至少2.5mm增加成功率结扎静脉分支血管，有利成熟手术和血管内技术的应用术后早期使用抗血小板药物，减少血栓形成，尚在研究中,血液透析 Hemodialysis,动静脉移植物ePTFE制成的人造血管是永久性血管通路中最常用的移植物在美国高达80%比小牛颈动脉并发症少和易于早期处理感染(切除感染节段)，早期血栓形成少，易手术和时间短晚期感染和血栓形成问题多1年和2年开存率分别为50%和25%,血液透析 Hemodialysis,80%有血栓形成，其中90%吻合口或其远端静脉狭窄狭窄是因为静脉新生内膜增生伴血管平滑肌细胞增殖、内膜和外膜中新生血管形成，和在移植物内衬有炎症巨噬细胞层免疫组化研究显示在内腔增生损害中有血管生长因子、细胞因子、过氧化反应副产物和炎症蛋白等存在这些特殊的病理生理过程可能对药物抑制狭窄的研究有所启迪,血液透析 Hemodialysis,血管通路的监护对血管通路作生理学的监测可在血栓形成前发现早期失功现象对狭窄性损害作选择性矫正监测包括体检、静动态静脉压、血流量、造影和再循环率测定非随机资料证明使狭窄发生率低于指南，并多重获益对天然血管也如此,血液透析 Hemodialysis,临时血管通路插管股静脉插管简便，但留置时间不长。易感染、血栓形成，血流量相对不足，插管侧下肢止动需定时导管冲洗适合于紧急危重者颈内静脉插管常选中位穿刺，易固定，少影响活动，技术上有难度，留置时间较长，不需冲洗，易形成气栓适合于内瘘未成熟者锁骨下静脉插管(仅为最后的选择),血液透析 Hemodialysis,长期留置(袖式)静脉导管病人：既恨又离不开它有易放置、迅即和较长期使用；有极高的感染和血栓形成并发症指征：非袖式用于ARF、急性中毒、ICU中连续替代治疗和作为永久内瘘成熟前过渡(3w)50%有效，明显症状拔管、轻微症状时换管或重置和3w抗菌治疗有效率80%，15-20%发生骨髓炎、关节炎和心内膜炎金葡菌多见引出口和隧道感染常见,血液透析 Hemodialysis,血栓形成和狭窄常需溶栓和重置随机前瞻双盲的华福林预防未示有效长期可发生右房血栓，有报告高达22%中央静脉狭窄,血液透析 Hemodialysis,血管通路失功的治疗血栓形成去血栓或重建通路去血栓血管内操作或手术，纠正致血栓基础原因(常为静脉狭窄)天然内瘘早期血栓形成-技术性因素，14-90%手术矫正成功，血管内去血栓成功率更高，但应为非感染性移植物血栓形成，血管内去血栓和手术均可成功，尤应寻找和扩张或绕过狭窄，包括中央静脉损害移植物血栓形成 治疗后一年开放率仅20-40%,血液透析 Hemodialysis,导入监测战略检出的狭窄大多可为预防性经腔内血管成形术、手术切除复发性狭窄或过长狭窄节段(经皮技术不可作)临床实践指南强烈推荐使用血管成形术和支架，保全通路功能可降低血栓形成发生率3-4倍血管成形术后移植物血管通路开放率仅60%(6m)和40%(1y),血液透析 Hemodialysis,通路失功的药物预防通路失功的治疗费用昂贵，试寻药物预防两个报告称鱼油(2001)或潘生丁(1994)可预防移植物血管通路血栓形成一项Clopidogrel和阿斯匹林的研究，因出血并发症而中止(VACT ,2001)早期使用抗血小板药物可减少天然血管通路早期血栓形成使用ACEI和CCB可延长移植物血管通路开放时间NIH的DAC研究仍在进行中,血液透析 Hemodialysis,透析装置(透析机),血液透析 Hemodialysis,血液与透析液交换点称为人工肾机器被设计成能以精确的速率驱动血液与透析液在人工肾中发生弥散和对流机器也设有许多监测器，以保证化学成分、温度和压力持续保持在许可范围内血液的循环血循环通路由动脉端针、动脉端血路管、透析器、静脉端血路管和静脉端针组成在动脉端血路管中有一段泵管，置于血泵中管路连接部分或泵管脱开或破裂可引起气栓或失血,血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,气栓是可危及生命的并发症，空气还可从各种输入导管、监测导管进入血循环空气检测器置于静脉端血路管处，检出空气漏入后将停机或作其他处置静脉端血路管上设有空气捕捉器，可排出气体一旦进入应头低足高左侧卧位，并作相应处理血泵为roller泵，起推动和控制血流量作用血流量由滚动排出量、泵速和泵管容量三个参数决定，由于血泵压管不全等因素会使实际血流量低于表示血流量，夸大清除率,血液透析 Hemodialysis,动脉端压力监测点在血泵前或后，前者为监视动脉供血量与血流量是否匹配，后有为监测透析器内阻力(凝血)静脉端压力监测为监测回体内血流阻力肝素泵管常于血泵和透析器间连接于动脉端血路管漏血检测器接透析液流出管，发现漏血可报警和自动采取措施补液导管多根，连接于血路管多处,血液透析 Hemodialysis,透析液循环透析机的另一主要功能是供应循环的透析液输入处理后的水在机内与浓缩的透析液按一定的比例混合后输入透析器如混合比出问题可出现高渗高钠或低钠溶血，常用电导仪测进透析器的透析液电导率耒监测比例泵情况监测温度，温度过高(42oC)可溶血，过低病人会感不适，在不清醒时有危险，但对防低血压有利，当电导或温度异常时将自动断开,血液透析 Hemodialysis,循环方式变化与治疗连续肾替代治疗(CRRT)常用于ARF，代替常规HD及重症监护时有缓慢连续超滤(SCUF)、连续动静脉或静脉静脉血液滤过(CAVH/CVVH)、连续动静脉或静脉静脉血液透析(CAVHD/CVVHD)、连续动静脉或静脉静脉血液透析滤过 (CAVHDF/CVVHDF)等驱动力靠动脉压或血泵，长期使用动脉需置管或制作瘘或移植血管通常低分子物清除率与祛去容量或透析液流率相当,血液透析 Hemodialysis,几种治疗的清除率比较,血液透析 Hemodialysis,CAVH、CVVH和SCUF都是HF的一种变化，其液体和代谢物的清除取决于对流和流率，因此跨膜压、血流量和滤膜特性决定了清除率通常清除量可达40L/d，并应补入置换液对小分子物质，连续滤过清除率低于HD或HDF；对高分子物质，对流清除优于HDCSUF可视为有限滤过，常用于利尿无效和体液过负荷或血液动力学不稳定者，不补置换液，清除率低，仅3.5ml/min,血液透析 Hemodialysis,CAVHD或CVVHD应用弥散替代肾功能，血流率与CAVH类似，透析液流率为1-2L/ h，Kurea为17-34ml/min，血尿素的清除超过90%；加用滤过即HDF，可进一步增加清除率连续滤过只要有泵和压力监测，可不用机器，但所需液体要另行制备新型机器的软件可制备置换液和供低流量透析液延长的每日透析(extended daily dialysis, EDD)主治心功能不稳定的ARF常用参数QB 100-200ml/min, QD 300ml/min, 6-8h/d, 6-7 times/wEDD的Kurea可优于CRRT,血液透析 Hemodialysis,IHD, CVVHD和EDD清除率和清除量比较EDD的优点是减轻劳动强度，治疗接近IHD,对护士要求相对低，使用血透机后监护强度下降，EDD治疗只需6-8h，使病人更易接受其他诊断检查和治疗肝素等抗凝剂使用减少,血液透析 Hemodialysis,监测(On-line Monitoring)监测透析液的理化性质是透析机的另一重要功能记录和贮存病人血压心率和治疗参数(血和透析液流率、动静脉压和温度等)、用药、透析剂量、血浆容量、热卡丢失、再循环率等计算机化信息系统的应用：控制和对比，指导治疗，甚至修正参数(生物反馈系统)，降低并发症和保证充分性计算的基础是低分子物质清除情况(Kt/V)，过去十年的研究表明对降低并发症和死亡率有重要影响；Kt/V1.2-1.4生存率增加(1999),血液透析 Hemodialysis,血液透析 Hemodialysis,透析机的监测和反馈,血液透析 Hemodialysis,传统的需多个标本，精确测量和繁复计算，且用一室模型On-line系统不需采集标本，从透析液尿素浓度取得资料，以浓度和时问累积，并按二室模型计算，显然精确得多因为钠清除率和尿素清除率相似，故以改变钠浓度方法耒测尿素清除率，又用电导率耒测钠浓度，算出Kt/V，推定预期目标能否达到或是否要修正参数和测再循环率使用附加流量(输入盐水)方法测循环血容量，光学方法测Hct，耒反应循环血容量等,血液透析 Hemodialysis,用于测定干体重在常规HD中，18%病人血容量减少不足5%，而用新法后47%病人平均增加0.8L清除，无低血压用测Hct方法，75%病之可靠预期无低血压,血液透析 Hemodialysis,透析用水,血液透析 Hemodialysis,透析病人每周接触透析用水达600L使用水处理系统(WTS)高通量和高效透析对WTS要求更高与透析用水有关的危险因透析用水处理或监测不妥致伤致死屡有报告硫酸铝致骨病, 如骨软化症和形成不全性骨病,和透析相关性脑病(透析痴呆)限铝至10g/L, 有改善氯胺自来水杀菌添加剂，可因氧化和抑制戊糖单磷酸旁路使Hb变性，可致溶血、Heinz小体溶血性贫血和高铁血红蛋白血症,血液透析 Hemodialysis,滤器防腐剂甘油形成叠氮化钠造成低血压氟常在1mg/L，可致骨软化症和骨病，及心源性死亡钙、镁过多致硬水综合症，恶心、呕吐、乏力、潮红和血压波动硝酸盐可致高铁血红蛋白血症伴青紫和高血压铜致溶血性贫血急性锌中毒甲醛中毒致溶血性贫血和死亡,血液透析 Hemodialysis,水纯化装备要件WTS的效能取决于系统的能力、自来水质量和水制品质量温控阀调节供RO的水温，RO膜的最佳温度是77oF(25oC)，38oC(100 oF)损伤RO膜滤器清除水中颗粒物，砂滤、筒式滤清除1-100m、细微滤为0.25m、以及5m滤器构成常见的保护装置水软化器，为防止RO膜上沉淀和损伤，常为含钠阳离子交换树脂，可清除水中钙镁和多价阳离子，但会增加水中钠含量,血液透析 Hemodialysis,颗粒性活性炭(GAC)滤吸附水中二氧化氯、氯胺和其他有机物质，但易为细菌污染活性炭床大小取决于其清空接触时间(EBCT, empty bed contact time)，EBCT清空二氧化氯推荐为6分种、氯胺则为10分钟FDA推荐使用两个炭滤，EBCT分别为3和6分钟RO系统可清除90-99%单价和双价离子和污染的微生物，可两个，但不甚必要去离子器清除所有离子常为阳离子(H+)和阴离子(OH-)树脂交换器，其效能由其流出液电导率决定，后者随温度变化，监测时需作温度补偿当其饱和后会释放可致中毒,血液透析 Hemodialysis,透析系统中的微生物水处理虽可减少细菌和内毒素含量，但除紫外照射外，仍可被再污染主要是革兰氏阴性菌和非结核分支杆菌透析系统水中常见的污染菌,血液透析 Hemodialysis,非结核分支杆菌是个麻烦问题虽不产生内毒素但较革兰氏阴性菌更难杀灭，尤其在透析器内可在RO或去离子水中存活1984年美国CDC调查83%透析中心存在非结核分支杆菌高水平消毒(杀死孢子外所有菌)常用于透析器，低水平消毒(控制细菌数在安全范围内)常用于WTS,血液透析 Hemodialysis,透析热源反应(PR)透析中和后热源反应发生率约为0.5-12%定义：在透析前无感染症状体征不发热者，在透析中或后发生寒颤、发热(T37.8 oC)，可有低血压可有头痛、肌痛、恶心、呕吐常在透析开始后30-60分钟时发生，除严重者外，可短时内停止不同透析模式间热源反应发生率仅稍有差别热源反应涉及内毒素严重热源反应与透析液被细菌污染有关,血液透析 Hemodialysis,在US，35%透析用水(200 CUF/ml)和19%透析液(80oC热水对WTS制备部分可用低标准；对冲透析器、透析机和配制透析液用水用高标准，内毒素含量应5u/ml透析器再处理可用反超滤、次氯酸钠(1%)、 3%过氧化氢或2%过氧乙酸处理并检漏；灌注消毒液于血和透析液间隙至少24h，常用有4%甲醛、Renalin(过氧乙酸-过氧化氢-乙酸混舍液)和戊二醛(Diacid)；1%甲醛40oC 24h也很有效；105 oC 20h消毒对某些PS膜透析器有效,血液透析 Hemodialysis,透析器再处理后高甲醛残留可促进抗-N-样抗体形成，造成透析悲剧和移植早期失败；使用敏感甲醛检测法后不再有报导用ACEI及复用透析器者有过敏反应报告，尤在用Renalin或次氯酸钠者中；但更可能的因素是膜手工再处理透析器，使用Renalin或戊二醛，有增加死亡率的报告，原因未明,血液透析 Hemodialysis,AAMI/ASAIO标准,血液透析 Hemodialysis,透析液,血液透析 Hemodialysis,透析液成分透析液通过透析膜与血液成分实行双向弥散透析液和血液按逆流方式流动以保持最高阶差，保证足够的驱动力物理和微生物学标准见前述透析液成分是达到血液净化和水盐酸碱平衔衡目的的重要手段透析液成分也影响蛋白、碳水化合物、脂质代谢，血管张力、心收缩力和节律、肺气体变换，及骨钙转运透析液成分的选择是透析过程的重要内容,血液透析 Hemodialysis,透析液成分及浓度范围,血液透析 Hemodialysis,钠高钠透析有利于减少肌痉挛、低血压、失衡综合征、易达到干体量和血压控制高、低钠交替细胞灌洗计算机控钠模型更优透析间期限钠很重要钾常用1.5-2.0mmol/L高钾血症不宜无钾透析低钾原因常因饮食过少或其他途径丢失，应予纠正或适当补钾，不宜高钾透析,血液透析 Hemodialysis,钙高钙 1.88-2.25mmol/L，中钙 1.5-1.75mmol/L，低钙 1.0-1.25mmol/L；20岁以下可选高钙，35岁以上可选低钙使用1.65-1.75mm0l/L可抑制甲旁亢，用VitD3和碳酸钙后可用0.6-1.25mmol/L1.5mmol/L时常为负钙平衡，1.75mmol/L时为正钙平衡镁本有高镁倾向使用低镁透析液(0.25-0.75)似对骨病有益,血液透析 Hemodialysis,氯氯浓度偏高不利于酸中毒纠正碱基目前多采用碳酸氢盐透析液，为增加稳定加入少量醋酸钠，为防止沉淀分成A、B两液碱基量以30-35mmol/L为宜，以透后轻微代碱和透前轻微代酸为度葡萄糖已不以糖为增加脱水驱动力对有透析低血糖者可加用5.5mmol/L或以下的葡萄糖,血液透析 Hemodialysis,血流量和透析液流量理论上透析溶质清除率应是血流量和透析液流量的函数，但实际上存在流量限制的溶质清除，因流量增加后透析器内阻力和紊流也随之增加流量限制和膜限制的溶质清除，共同构成透析清除率的特征Sigdell和Tersteegen证明透析液流量的上限是血流量的两倍高流量透析时血流量应超过300ml/min，QD应为600 ml/min超滤时有对流转运影响,血液透析 Hemodialysis,血管通路状况也影响清除率通路血流量是压力和阻力的函数血泵前的负压降低通路阻力增加血流量，但也增加静脉压力，便可能引起返流即再循环再循环多见于针距近和/或泵速快时再循环可表达为R=Cs-Ca/Cs-Cv，由三针技术测得现有多种改进方式,血液透析 Hemodialysis,透析时间显然时间延长清除率会增加但浓度差下降使弥散效率下降，故仍有限制长时间低超滤非高血流量透析，并发症少，容量控制佳，高血压少(甚至可不服降压药)，生存期延长在透析充分性部分详细讨论,血液透析 Hemodialysis,透析的目标是恢复病人正常的细胞内外液内环境，即清除代谢废物和补偿碱基与钙；其次是清除多余水分，即超滤。对个体来说，应通过观察测定和调节控制来实现这个目标其调控要素有：,血液透析 Hemodialysis,透析液温度控制在36.5-38oC，高温导致溶血透析时发热可能源于PR透析时体温上升源于透析液温度和超滤(导致外周血管收缩散热减少)，以后者为主对易发生透析低血压者可使用低温透析Maggiore提出以后证实在心肺血管功能不稳定者中有益，可增加心收缩力、氧合作用、增加静脉张力、减少补体激活减少透析低血压和增加超滤其他用途,血液透析 Hemodialysis,透析器,血液透析 Hemodialysis,透析器种类平板型(Kiil)、多层平板型蟠管型(Coil)中空纤维型(HF)，目前最常用透析器膜(前巳述)是透析器最重要特点透析器面积常用1.1-1.3m2透析器的选择透折析器的评价标准有三：溶质清除能力、水超滤能力和生物相容性,血液透析 Hemodialysis,对膜而言，应有对低、中分子尿毒症毒素有高清除率，对有益溶质丢失尽量少；适当的超滤能力；透析引起向副代谢物尽量少附带的标准有血容量小、有益的血相容性、可靠性高和费用低常选尿素作为溶质清除率特征，因为与动力学模型和透析充分性理论有关(后述)临床常用的参数为厂商所给，均高于实际，因未去除频繁的Gibbs-Donna效应、膜溶质吸附、蛋白结合和聚集等因素,血液透析 Hemodialysis,对80%)和压力试验(最大耐压内不漏)测定，体外超滤率较厂方标示高20%尽管再使用的安全性有争议，大多认为在严格操作下，并不增加危险性减少透析器首次使用综合征,血液透析 Hemodialysis,抗凝技术,血液透析 Hemodialysis,凝血形成取决于透析器膜成分、表面极性、面积和结构取决于血流量、超滤率、血液管路的长度、直径和成分等血透设备技术性因素还取决于病人疾病情况个体差异，如获得性或遗传性凝血病、肿瘤、营养不良、Hb浓度和有无心衰等肝素是使用最广的抗凝剂，因其简便、价廉、和短半衰期常用术前一次全身给予或在透析中给予对有出血倾向高危者可用局部肝素化,血液透析 Hemodialysis,在临床实践中，受时间限制，不常用部分凝血活酶时间(PTT)监测；通常也不作监测；特殊情况测活性凝血时间(ACT)；简单的方法：透析开始时全身用50-100u/kg,然后100u/h推注；使ACT比基值高50%低(极低，tight fractional)剂量肝素化：开始10 -50u/kg，追加500-1000u/h，使ACT比基值高25%(15%)局部肝素化使透析器内抗凝，而体内抗凝作用最小；动脉端给首剂500u，追加500-750u/ h，静脉端给鱼精蛋白，使透析器内ACT延长10s或以上；,血液透析 Hemodialysis,结束时使用鱼精蛋白防止肝素反跳；技术上的困难限制其使用；局部枸橼酸抗凝无肝素透析，使用高血流量、NS 50ml/15-30 min冲洗；不适合用于高凝、达不到或不可用高血流量、和需高超滤率的病人对有出血倾向的高危病人重点是防出血，而非凝血对有出血倾向的高危病人的指南是：对出血或有明显出血危险者、有凝血缺陷者、大手术后7天内或颅内手术后14天内，必须透析者，用局部肝素化或无肝素技术,血液透析 Hemodialysis,脏器活检后72h内，用无肝素技术或局部肝素化大手术后7天或脏器活检72h后透析，使用低剂量肝素化有心包炎者，用无肝素技术或局部肝素化小手术后72h内透析，使用低剂量肝素化病人在透析后8h内预期实施大手术者用无肝素技术或极低剂量肝素化；同时间内小手术者，用低剂量肝素化,血液透析 Hemodialysis,血透时凝血时间目标值,血液透析 Hemodialysis,透析量透析充分性,血液透析 Hemodialysis,透析量的估计经验性评估，以Kr+KD15ml/min为基础若Kr=0，透析每次5h，每周三次计，KD应165ml/ min才能补偿常规透析方法对无尿病人应达15h/w才能保证其生活质量临床评估以内环境稳定、尿毒症症状消失、可维持正常生活为主每次透析前生化和临床检查较为满意个体化评估社会经济因素,血液透析 Hemodialysis,使用各种透析技术和选择适合透析器材达到上述目标全部或部分充分性指标及应用充分性概念以蛋白代谢为核心，以尿素为计算基础，可证明尿素的改变与病死率、并发症发生率密切相关尚不足以反映尿毒素及其潴留情况，未兼顾其他临床情况使用一室模型便于计算，但与实际仍有差距常用指标Kt/V、TACurea、PCRUUR(尿素下降率)、SRI(溶质清除指数),血液透析 Hemodialysis,Kt/V尿素清除指数 K为透析清除率，使用厂方标示或实测 t为透析时间 V为尿素分布容积，常选用干体重的0.57常规透析时的理想值为1.2-1.4，50mg/dl病死率、心血管及胃肠道并发症增高过高反映尿素生成与透析剂量不相称，或为透析不足或为饮食过多或为分解过甚，当予相应处置过低常反映饮食与营养问题，不纠正死亡率高,血液透析 Hemodialysis,TACurea的临床透析意义对透析频度设计很重要TACurea=(C1+C2)+(C2+C3)Id/2(Td+Id)式中C1、C2、C3分别为透前、透后和下次透前BUN，Td和Td分别为透析和透析间时间由上式可知可通过改变Kt/V和Id来改变TACurea最常用的是缩短Id，即增加透析频度；增加Kt/V来降低C2C2-C3是由尿素生成、残余肾功能和尿素分布所决定，可纠正不适当的尿素生成来降低C3由尿素生成情况可推算出PCR和DPI和其他营养状态理想的TACurea时，死亡率和并发症发生率降低,血液透析 Hemodialysis,PCR蛋白分解率蛋白分解率是透析间期尿素生成的重要指标G=0.154PCR-1.7，式中G为尿素生成率，0.154表示15.4%蛋白分解成尿素，1.7表示肾外尿素丢失(粪)数在稳定条件下，G=(V2XC2)-(V3XC3)/Id，式中V2、V3、C2、C3分别表示透后和下次透前尿素分布容积和BUN，Id表示该段时间，V=0.58BW在稳定情况下，蛋白摄入量DPI=PCR，故PCR是重要的营养指标和透析充分性指标较理想水平为1.1g/kg.d，45岁DM病人)45岁透析病人的心血管并发症发生率要比同龄自然人群高100倍与各年龄组比较至少高5倍占死因50%以上，以心律失常、心肌病和缺血性心脏病为主(USA)原因不清楚，但与动脉钙沉积、脂代谢紊乱、微炎症状态、营养等诸多原因有关,血液透析 Hemodialysis,低血压主要原因由超滤过快引起，与患者心血管功能稳定性、低蛋白血症、严重贫血、弥散过快、透析液配方、所选透析技术与透析量、尿毒症所致血管活性有关物质的变化和形成等有关发生率可达20%，常突然迅即发生、血压急剧下降、可达0值，可致死处理和预防一般处理暂停超滤降低泵速快速补入等/高渗钠溶液改用适宜的透析技术和透析量、低温透析改进降压药物应用,血液透析 Hemodialysis,心力衰竭现已罕见，原有心脏问