新生儿呼吸窘迫综合症

新生儿呼吸窘迫综合症,李翔,概述,新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）又称新生儿肺透明膜病（HDM），是由于缺乏肺表面活性物质（PS）所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。主要表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产儿，胎龄越小越易发生，其中糖尿病母亲婴儿、剖宫产儿、双胎之二、男婴发病率高。,胎龄愈小，发病率愈高,NRDS发病与年龄关系,病因及诱因,病因,缺乏型肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质(PS) 。,肺表面活性物质（PS）,是由肺泡II型上皮细胞产生的，由磷脂和特异性蛋白组成。具有降低肺泡表面张力，维持肺泡在低肺容量下的稳定性，并有抗萎陷、润滑，使肺泡张开的作用。,PS成分、产生及作用,诱因,早产型上皮细胞分化不全，缺乏产生PS的能力。糖尿病母亲婴儿 胰岛素拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂的合成作用，肺成熟延迟。围生期窒息，低体温，急性产科出血 前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压时，双胎第二婴，NRDS 。剖宫产婴儿 减除了正常分娩时子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促进肺成熟的作用，NRDS发生率亦明显高于正常产者。,窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,临床表现,临床表现,临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病 出生时或不久（2-6小时内） 进行性呼吸窘迫（呼吸困难） 呼吸急促（60次/min）、鼻翼扇动和吸气性三凹征 呼气呻吟(与病情轻重呈正比) 发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛 心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音 肺部听诊 早期多无阳性发现，可有呼吸音减弱，以后细湿罗音,辅助检查,实验室检查,胸片,双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,RDS胸片,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,RDS胸片,白肺,RDS胸片,【诊断】,1.有早产、母亲糖尿病或剖宫产史；2.生后2-6小时出现呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、 吸气性三凹征进行性加重；3.泡沫试验阴性；4.X线早期两肺细小颗粒阴影，最后不透亮、变 白、有黑色支气管充气征。,治疗,一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他PS替代疗法,保温保证液体和营养供应抗生素,生命体征监测纠正酸中毒,保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养；,（一）一般治疗,纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗,指征吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 90%方式鼻导管面罩/头罩吸氧监测FiO2目标维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,(二）氧疗,（三）CPAP,作用呼气末增加气体存留，FRC增加，防止呼气时肺泡萎陷，提高氧合及减少肺内分流；指征（有自主呼吸患儿，当PaCO260mmHg时）；FiO20.4时，PaO250mmHg或TcSO290%（有紫绀型先心病除外）；轻型NRDS频发呼吸暂停初调参数鼻塞 CPAP 5cmH2O ，FiO2 0.4；,指征FiO2=0.6时，PaO250mmHg或TcSO290%（紫绀型先心病除外）PaCO26070mmHg伴pH值7.25严重或常规治疗无效的呼吸暂停,（四）常频机械通气,适宜呼吸机参数判定 临床上以患儿口唇、皮肤无发绀，双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰为宜动脉血气结果是判断呼吸机参数是否适宜的金标准,撤离指征PIP1820cmH2O，PEEP=2cmH2O，频率10次/分，FiO20.4时，动脉血气正常，可 撤离呼吸机。,作用 改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (猪肺),（五）PS替代疗法,临床常用PS种类、名称及来源,护理,护 理 诊 断,低效性呼吸型态 清理呼吸道无效 与缺乏肺泡表 面活性物质导致的肺不张、呼吸困难有关。生命体征改变 体温不升和体温高 与早产 病情 进展有关。有感染的危险 与免疫力低下有关。营养失调 低于机体需要量与摄 入量不足有关。有皮肤完整性受损的危险 与水肿 二便刺激有关 电解质失衡,护理措施（一）,低效性呼吸型态 保持呼吸道通畅 床头抬高2030，定时拍背吸痰（观察痰液的性质、量及颜色，调节合适的吸痰压力，避免损伤粘膜） 维持正常氧合 一旦出现呼气性呻吟，应及早采取持续鼻塞气道正压呼吸，CPAP可增加肺功能残气量，防止肺泡萎缩和肺不张，改善通气血流比例灾调，使血氧分压上升，及早应用可减少呼吸机的使用。气管插管用氧，如用纯氧CPAP后，病情仍无好转者。应及时进行气管插管呼吸,机治疗，采用间歇正压通气加呼气末正压通气 遵医嘱使用呼吸机辅助呼吸 掌握呼吸机各参数的意义 调整以及呼吸机的观察要点 及护理 配合医生定时复查血气 肺表面活性物质的使用 用药前 彻底清理呼吸道 分三个不同体位平均注入 用药时严密观察病情 用药后 禁止气道吸痰4-6小时,护理措施（二）,生命体征监测 保暖 维持适宜的环境温度，室温2426，将患儿置于辐射式红外线保暖台上或暖箱内，并根据患儿的体重、日龄调节暖箱的温度，以保持患儿皮肤温度在36.537.3，相对湿度55%65%，使体内耗氧量维持在最低水平。 严密监测患儿生命体征的变化，予持续心电、呼吸、动脉血氧饱和度、血压监测，每30-60分钟记录一次，如有异常，及时报告。 评估呼吸道的通畅情况，观察呼吸困难有无改善、有无吸气性三凹征，胸廓较前有无隆起，呼吸的频率、节律、幅度以及患儿的反应等。,护理措施（三）,预防感染 评估患儿感染的症状：如体温不稳、呼吸暂停增加、CRP升高、白细胞升高、皮肤颜色花纹状等，及时留取标本培养。 对患儿实行保护性隔离，接触患儿前后严格手消毒，用物一用一消毒每日擦拭温箱。 测体温每天6次，将患儿置于保温箱中，各项治疗护理集中进行，避免过久暴露于室温下。 检查穿刺部位皮肤是否红肿、外渗、硬结 。 每4小时口腔护理1次，保持患儿全身皮肤清洁。 各种管道定时更换，及时更换尿布。 遵医嘱使用抗生素。,护理措施（四）,营养失调 正确评估患儿的营养状况，病情定时称体重，严格控制输液速度和量，观察尿量及皮肤弹性情况，准确记录24小时出入量，“量出为入”保证足够的热卡及液体量。 遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖 合理喂养遵医嘱按时按量给予口胃管鼻饲 评估患儿对奶的消化情况并记录 评估腹部情况，如是否有腹胀、腹壁紧张及腹部皮 肤发红,护理措施（五）,皮肤护理 护理患儿时动作应轻柔，切勿强行拖拽，剧烈晃动。 及时更换尿布，保持臀部清洁干燥。 每2小时更换患儿体位，并记录。 血压袖带及血氧饱和探头每2-4小时更换一次检测部位。脐部护理 每日一次，尿布的折叠勿盖住脐部，防止尿液污染脐部，尿布潮湿应及时更换，保持其干燥，如脐部红肿或分泌物有臭味，提示脐部感染，给予双氧水外用，并加强护理。,护理措施（六）,电解质失衡的护理 遵医嘱定时抽血化验血中电解质，发现异常及时报告。 密切观察病情变化，如低血钾有无腹胀，低血钙有无抽搐，及时报告处理。 遵医嘱按时按量给予药物治疗，并观察用药过程中的病情变化。,护理措施（七）,管道的护理（气管插管、胃管、 吸氧管） 妥善固定、保持通畅，防止扭曲、脱落（胶布固定，记录管道刻度，做好标识） 注意保护皮肤黏膜（观察胶布周围皮肤，定时更换氧气导管鼻腔位置，动作轻柔） 胃管每周更换，注意观察引流液的量 性质 颜色 并记录 鼻饲前要确定胃管位置正确，回抽胃内残奶，注意观察残奶的颜色并记录，鼻饲速度不宜过快，床头抬高，防止溢奶,护理措施（八）,PS给药的护理给药前的护理1.药物准备 从冰箱内取出PS 后置于控温的水浴中逐渐温化至37，急用时也可置手心中捂热35min，并用注射器抽吸药液。2.患儿的准备（1）保暖 ：置患儿于远红外线复温台（2）镇静：按医嘱在给药前用镇静剂使患儿安静，减少或避免滴药时烦躁引起药液反流或喷出，导致低氧血症发生（3）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部分泌物（4）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管,PS给药的护理措施,给药中的护理1.给药时机:尽可能早的给予外源性PS2.给药方式：仰卧位正压给药法：置患儿仰卧位，用5ml注射器抽取药液后接头皮针，延气管导管内侧壁，匀速缓慢滴人，气囊加压给氧，给药时间1530min，药物滴完后迅速拔出用。,PS给药的护理措施,给药后的护理 1.保暖： 用药后患儿应置暖箱保暖2.体位护理：给药后6h取仰卧位，并将头部抬高30度，6h后改变体位，有利于肺循环和肺扩张，并减少压疮3.观察病情变化：除密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理4.气道管理：注药后6h取仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟4-6h后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰的时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射，将药液喷出。,预防,预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；若条件不允许争取24小时内应用。,小结,NRDS病死率高,严重威胁早产儿生