腹外疝PPT课件

腹外疝,体内脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。 腹外疝是是由于腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所致。 腹内疝是由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝）。,腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一，其中以腹股沟疝发生率最高，占90%以上，股疝次之，占5%左右。较常见的腹外疝还有切口疝、脐疝、白线疝和造口旁疝等。,腹外疝发生的原因,1、腹壁强度的降低，是疝发生的基础。 先天性因素：腹膜鞘状突未闭、腹内斜肌下缘高位、宽大的腹股沟三角、脐环闭锁不全，腹壁白线缺损等。 后天因素：手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经，肥胖者过多的脂肪浸润，老龄的肌肉退化萎缩以及胶原代谢异常，致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因。 其他原因：精索穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管区，也可造成该处腹壁强度减弱。,2、腹内压力的增高 ，是一种诱发因素。 包括慢性咳嗽、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困难、婴儿经常啼哭、举重、经常呕吐以及腹内肿瘤等。,腹外疝的临床分型,易复性：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝。 难复性：疝内容物不能回纳或不完全回纳入腹腔内，并不引起严重症状者。疝内容物反复突出，致使疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。滑动疝也属于难复疝（病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，以至盲肠、乙状结肠随之下移成为疝囊壁的一部分）。 易复性疝与难复性疝一样，临床上无血运障碍及严重的临床症状。,嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳。 若疝发生嵌顿后，如其内容物是肠管，肠壁及其系膜可在疝囊颈处受压，先使静脉回流受阻，导致淤血水肿，疝囊内肠壁及其系膜增厚，颜色由正常淡红色转变为深红，囊内有黄色渗液积聚，于是更难回纳。,绞窄性疝：肠管嵌顿如不及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断。肠系膜搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死，疝囊内渗液变为深红色或暗红色。,特殊的嵌顿疝,Richter疝：肠管发生嵌顿时，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻。 Litter疝：嵌顿的小肠是小肠憩室（通常是Meckel憩室）,逆行性嵌顿（Maydl）疝：嵌顿的内容物通常为一段肠管，有时嵌顿肠管包括几个肠袢，或呈W型，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内。在手术处理嵌顿或绞窄疝时，应特别警惕有无逆行性嵌顿，必须把腹腔内有关肠袢牵出检查，仔细判断肠管活力以防隐匿于腹腔内的中间坏死肠袢被遗漏。,腹股沟区解剖,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。 腹股沟疝发生率男性与女性之比为15：1，右侧比左侧多见。,腹股沟区的解剖层次,由浅入深包括：皮肤 、 皮下组织 、 浅筋膜， 腹外斜肌 （髂前上棘与脐之间连线以下移行的腱膜 ） 腹内斜肌 （ 起自 腹股沟韧带外侧1/2， 肌纤维向内下行走 ，其下缘呈弓状越过精索前方上方，在精索后侧止于耻骨结节） 腹横肌 （在腹股沟韧带外侧1/3，其下缘也呈弓状越过精索上方，止于耻骨结节） 腹横筋膜（位于腹横肌深面，其下面部分的外侧1/2附着于腹股沟韧带，内侧1/2附着于耻骨梳韧带） 腹膜外脂肪和腹膜壁层。,特殊的韧带,腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后向上反折并增厚形成。Cimbernat（凹陷韧带）：腹股沟韧带内侧端一小部分纤维又向后、向下转折形成腔隙韧带，即凹陷韧带。Cooper韧带（耻骨梳韧带）：腔隙韧带向外侧延续的部分附着于耻骨梳上，为耻骨梳韧带。Interfoveolar韧带（凹间韧带）：在腹股沟中点上方2cm处、腹壁下动脉外侧处，男性精索和女性子宫圆韧带穿过腹横筋膜而造成的卵圆形裂隙称为腹股沟深环。深环内侧的腹横筋膜组织增厚，称为凹间韧带。,腹股沟管解剖,腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。成人腹股沟管长度为4-5cm。,直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角。直疝三角与腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。,腹股沟疝,腹股沟斜疝：疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环）并可进入阴囊。 腹股沟直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,腹股沟斜疝,先天性因素：常见于鞘突不闭锁或闭锁不完全，形成的先天性疝囊。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。 后天性因素：后天性腹壁薄弱或缺损。腹横肌和腹内斜肌的发育不全。腹内斜肌发育不全或位置偏高者易发生腹股沟（特别是直疝）。,临床诊断,易复性腹股沟斜疝：腹股沟区肿块，偶有胀痛。常呈现带蒂柄的梨形，并可降入阴囊或大阴唇，用手按压肿块并嘱患者咳嗽，可有膨胀性冲击感。常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧休息或用手按压可推入腹腔消失。 难复性斜疝：临床表现与易复性类似，但胀痛较明显。其特点是疝块不完全回纳。滑动性斜疝除不完全回纳外，还有消化不良和便秘症状。临床多见于右侧，滑入疝囊的有盲肠和乙状结肠故手术时应特别注意。,嵌顿性疝：通常发生于斜疝，强体力劳动或排便等腹内压力骤增是其主要原因。临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显的疼痛感。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，且有明显的触痛。无咳嗽冲击感。还可能伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气等机械性肠梗阻的临床表现，若不及时处理可能会发展为绞窄性疝。,绞窄性疝：临床表现与嵌顿性类似但临床症状明显较重。如剧烈疼痛、患者有红肿发热的表现。全身症状为脱水样、脉率增快、体温上升、尿少、严重休克等。 嵌顿物坏死穿孔时疼痛可因疝块压力骤降而短暂性缓解，不可认为病情好转。绞窄性时间较长者由于疝内容物发生感染侵及周围组织引起疝外被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症。,腹股沟直疝：常见于年老体弱者。其主要临床表现为病人直立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并伴有或不伴有疼痛或其他症状，平卧时多能自行消失，不需要用手推入复位。直疝很少进入阴囊和发生嵌顿。疝内容物一般为小肠或大网膜。,直疝与斜疝的鉴别,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚的摸到用透光实验检查肿块，鞘膜积液多为透光而疝块则不透光。腹股沟斜疝时可在肿块后方扪及实质感睾丸；鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各个方向呈囊性均不能扪及实质性睾丸。 交通性鞘膜积液：肿块外形与鞘膜积液相似。起床活动后或站立活动时肿块缓慢性增大。平卧睡觉后肿块逐渐消失，挤压肿块，体积也逐渐缩小，透光试验阳性。,精索鞘膜积液：肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。 隐睾：腹股沟管内下降不全的睾丸可被误诊为斜疝或精索鞘膜积液。隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感觉，如患侧阴囊内睾丸缺如，可行彩超检查加以鉴别。 急性肠梗阻：有典型的肠梗阻临床表现，痛、吐、胀、闭，腹部彩超及询问病史可加以鉴别。,治疗方案,非手术治疗： 一岁以下的婴幼儿可暂不行手术。临床常用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。 年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出，但长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦增加疝嵌顿的可能。,手术治疗： 腹股沟疝最有效的治疗方案是手术修补。 术前有慢性咳嗽咳痰、排尿困难、严重便秘、腹水等腹内压力增高情况或合并糖尿病时，术前应先予处理，以减少术后复发。,传统疝修补术,手术的基本原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管壁。 疝囊高位结扎术：用小止血钳将疝囊四周边提起，右手示指伸入疝囊进一步探查深环口的大小，纵行切开疝囊，将疝囊周边的止血钳向四周拉开，显露疝囊颈内面，于腹股沟管深环的深部即疝囊颈基底部内面，4号线行荷包缝合，结扎缝线，关闭疝囊颈。用7号线在荷包缝线上方0.5cm处再结扎一道，以防线结脱落。缝扎完毕后，距结扎线结5cm处，将多余的疝囊切除此时疝囊颈残端可自行回缩至腹内斜肌深面。,Ferguson(弗格森）法：加强或修补腹股沟管最常用的方法。 它是在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，目的是消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。适用于腹横筋膜无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的病人。,Bassini（巴西尼）法：临床上应用最广泛。提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。,Halsted法：与上述方法类似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间。 McVay法：是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 适用于后壁薄弱严重病人，还可以用于股疝修补。 威廉姆哈尔斯蒂得（WilliamHalsted,Shouldice法：适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，在将内上叶的边缘缝于髂耻梳上，以在造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。浅环在修补术中显露疝囊前切开，缝合切口时可再塑，使其缩小仅容精索通过。,无张力疝修补术,1、平片无张力疝修补术（Lichtenstein）：使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后壁。 手术操作： 平卧位，手术野以碘酒和酒精灭菌，会阴部以无刺激性消毒剂灭菌。 取腹股沟斜切口，自腹股沟韧带中点上的2cm，与腹股沟韧带平行至耻骨结节，长约6cm，可以略向下延过耻骨结节。,切开腹外斜肌腱膜和外环，注意勿损伤腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经，提起已切开的腹外斜肌腱膜，向深面做钝性分离，向下到腹股沟韧带和髂耻束，向上显露出34cm腹内斜肌及其腱膜。上下游离宽度要能容下68cm的补片。,暴露疝囊，对大部分疝囊可游离后翻入到腹膜腔内，疝囊过大予以横断，腹腔端残留疝囊缝合后翻入腹膜腔，远端疝囊可切除，需严格止血，并注意预防手术后残留疝囊积液的发生。对较大的腹股沟直疝，还纳疝囊后，要做一个可吸收线的整形缝合。,取6-8cm宽，1012cm长的成型聚丙烯网片(Marlex补片，Bard，Prolene补片Ethicon)，置入腹外斜肌腱膜下，腹横肌腱弓和腹内斜肌浅面。精索套人成型网片尾部的圆环内。精索向上、向外拉开。以不吸收合成缝线从超过耻骨结节1-2cm的耻骨结节上腱膜组织与补片远端做第1针缝台后打结。以同一线做连续缝合补片下缘到陷窝韧带、髂耻束或腹股沟韧带偏下处直到补片近精索孔处。补片上缘以间断或连续缝合固定于腹横肌腹内斜肌腱弓处。,缝合同片的精索孔的远端裂口完成人工内环。补片外侧过多的部分要修剪，一般补片要超过内环至少5cm，并把补片的尾部置在腹内斜肌浅面，腹外斜肌腱膜下，可把补片尾部固定1-2针在腹内斜肌上。精索复位。以可吸收合成缝线连续缝合腹外斜肌腱膜。,2、疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow)：使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成形补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。,3、巨大补片加强内脏囊手术(GPRVS)：是在腹股沟处置入一块较大的补片以加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织长入，补片与腹膜发生粘连实现修补目的，多用于复杂疝和复发疝。,经腹腔镜疝修补术,1、经腹膜前法（TAPA）2、