肝癌内科规范化治疗PPT课件

肝癌内科规范化治疗,肝癌 全球第6位常见恶性肿瘤，第2位癌症死因,Torre LA, et al. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87-108 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90,* Including HCC and ICC,原发性肝癌新发病例 (2012),782,x103,395,44.3%,6,Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012,4,3,5,原发性肝癌死亡病例 (2012),746,x103,383,45.1%,6,2,Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012,2,2,3,中国肿瘤登记年报（2012, 1/105）,中国肝癌年龄别发病率和死亡率,Zuo TT et al. Chin J Cancer 2015; 34: 508-513,原发性肝癌综合治疗必要性,肿瘤异质性，进展快肝内播散和远处转移手术切除率低(20%)术后复发率高肝硬化-肝功能失代偿肝炎病毒复制与激活,卫生部医政司原发性肝癌诊疗规范定稿会 ( 2011.1 上海 ),慢性肝病或/和肝硬化患者(AFP+US),发现结节,无结节,诊断HCC，进入治疗流程,1cm,每3个月,复查US,保持不变,病灶增大/声像改变,进入其他按病灶大小诊断的流程,1cm,一种动态增强检查(CT/MRI/US造影),无典型表现,典型表现,AFP-,AFP+,典型表现,AFP+,AFP-,动态增强CT或MR平扫+动态增强,有结节,无结节,无典型表现,按病灶大小进入随访或其他诊断流程,AFP+影像学随访/2-3月,(AFP+US)/6月,另一种动态增强检查,明确诊断,不能明确,肝细胞癌诊断流程,原发性肝癌的治疗,肝切除术肝移植术介入治疗-肝动脉化疗栓塞消融治疗-瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻放射治疗化学药物治疗生物治疗、分子靶向治疗中医药治疗抗病毒治疗,HCC,PS 02,PS 34,Child-Pugh A/B,Child-Pugh C,全身状况,肝功能,肝外转移,无,有,无,有,3cm,3cm,4个,23个,支持治疗,支持治疗肝移植,TACE放疗分子靶向系统化疗等,TACE手术切除+消融,手术切除TACE+消融肝移植,手术切除消融3cm肝移植,治疗选择,TACE手术切除放疗分子靶向系统化疗,1个,肝癌多学科综合治疗模式,5cm, 5cm,肝癌规范治疗,外科治疗介入治疗消融治疗放射治疗系统治疗,肝癌介入治疗适用范围,主要适应症为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%多发结节型肝癌门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性 侧支血管形成手术失败或术后复发者肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 02分肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血,肝动脉介入治疗的适应证,肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）凝血功能严重减退，且无法纠正门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少合并活动性感染且不能同时治疗者肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者恶液质或多器官功能衰竭者肿瘤占全肝比例70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞白细胞3.0109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板60109/L,肝动脉介入治疗的禁忌证,TACE前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管化疗药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 min将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，碘油用量通常为520 ml，一般不30 ml供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次TACE治疗,TACE操作程序要点和分类,4个肿瘤,肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用,无血管侵犯肝癌的综合治疗模式,有血管侵犯肝癌的综合治疗模式,合并门脉主要分支癌栓的患者，如果预计无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可以仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉支架或先放置支架，并可联合放射治疗建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）,合并门脉主要分支/下腔静脉癌栓,1.Luo J, et al. Ann Surg Oncol 2011, 18:413420. 2.Niu ZJ, et al. Med Oncol 2012, 29:29922997. 3.Lee HS, et al. Cancer 1997, 11:20872094. 4.Chung GE, et al. Radiology 2011, 258:627634. 5.Kim KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24:806814. 6.Zhou Q, et al. Asian Pac J Cancer Prev 2011, 12:28472850. 7.Kim JH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009, 29:12911298. 8.Peng ZW, et al. Cancer 2012,118:47254736.,TACE治疗伴门静脉癌栓的HCC,肝癌切除+门静脉取栓+化疗泵植入,术后门静脉肝素冲洗1周,术后门静脉持续灌注化疗（2周后）,术后经肝动脉化疗栓塞（1月后）,肝癌门静脉癌栓外科综合治疗1、3、5 年生存率提升至76、39、26,不可治部分可治,肝癌规范治疗,外科治疗介入治疗消融治疗放射治疗系统治疗,肝癌局部消融治疗适用范围,肝癌局部消融治疗,瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻、不可逆电穿孔主要适用于肿瘤直径5cm以下、病灶一般不超过3个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者 对于直径3cm以下、病灶数2分, Child-Pugh7分白细胞 5倍正常值 和/或 胆红素升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L, 肌酐（Cr）正常上限，肌酐清除率(CCr)50mi/min具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病,不宜进行系统化疗的情况,对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和中医药等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）等,合并远处转移,有肝外转移肝癌的综合治疗模式,Child-Pugh C级患者,以支持对症治疗为主终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径6.5 cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和8 cm,Child-Pugh C级患者的综合治疗模式,肝硬化代偿功能评估,Child-Pugh评分（ALBI评分）吲哚氰绿15分钟滞留率影像学三维重建技术估算肝体积肝静脉压力梯度（Hepatic vein pressure gradient, HVPG）瞬时弹性扫描（Transient elastography）,ECOG 34分肝癌的综合治疗模式,ECOG 34分,对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要是给予支持对症治疗和中医药治疗,其他系统治疗,生物治疗中医药治疗抗病毒治疗对症支持治疗,肝癌生物治疗,生物治疗可以改善肝癌患者生活质量，提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率适当应用胸腺肽1可增强机体免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术后，长期应用干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,可有效延缓复发和降低复发率,Median survival time： IFN 63.8m vs Control 38.8m,HCC术后IFN治疗减少复发延长生存Randomized control clinical trial of 236 HCC cases with 6-year follow-up,HCC术后干扰素- 治疗,Ji J et al. New Engl J Med 2009; 361: 1437-1447,CIK细胞抗肿瘤免疫反应的机制,CTLA-4 and PD-1/L1 Checkpoint Blockade for Cancer Treatment,Ribas A. N Engl J Med. 2012;366:2517-2519.,Priming phase (lymph node),Effector phase (peripheral tissue),T-cell migration,T cell,Cancercell,MHC,TCR,PD-1,PD-L1,T cell,Cancer cell,Dendritic cell,T cell,三代嵌合抗原受体免疫细胞的结构比较,肝癌中医药治疗,中医药有助于减少放化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾，根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。我国药政部门已批准部分现代中药制剂用于治疗肝癌，如消癌平、康莱特、榄香烯、华蟾素和得力生注射液及其口服剂型等，在临床上已经广泛应用且积累了许多经验, 具有一定的疗效但早期的实验和临床研究比较薄弱，缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持，期待大规模多中心随机对照研究结果,肝癌抗病毒治疗,具有乙型肝炎和/或丙型病毒性肝炎背景的HCC，应特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNA/HCV RNA) 及肝炎活动抗肿瘤药物治疗（包括TACE,分子靶向治疗和化疗等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、干扰素及其长效制剂和胸腺肽1等,肝细胞癌抗病毒治疗专家共识,专家共识-HBV相关HCC,核苷（酸）类似物(NAs)应用建议HBV相关性HCC患者检测HBV DNA阳性，在HCC综合治疗方案基础上，均应给予NAs抗病毒治疗（1，A）。建议参照慢性乙型肝炎防治指南（2010版）HBV相关性肝硬化治疗原则，选择NAs长期服用（2a，A）。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜尽早予以NAs治疗，降低HBV DNA水平，以减少HBV的再激活（2a，A）。,专家共识-HBV相关HCC,核苷（酸）类似物(NAs)应用建议HBV相关性HCC确诊后检测HBV DNA阴性接受TACE、放射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用NAs治疗，以避免HBV再激活。治疗期间和治疗后需密切监测HBV DNA，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）HBV DNA均为阴性者可以根据病情停止NAs治疗或持续治疗6个月；如监测过程中HBV DNA出现阳转，则患者需要长期治疗（2a，B）。HBV相关性HCC检测HBV DNA阴性接受手术或消融治疗者，应高度重视HBV再激活，并密切监测HBV DNA；如监测过程中HBV DNA阳性且间隔2周复查仍为阳性，则可选择NAs长期治疗（2a，B）。,患者生存结局,抗病毒治疗改善HBV相关HCC患者术后生存,Yin J, et al. J Clin Oncol 2013; 31: 4167,预防性抗病毒治疗改善HBV相关HCC患者术后生存,OS,Huang G, et al. Ann Surg 2013; 257: 490-505,PFS,对照,抗病毒,抗病毒,对照,术前HBV DNA2000 IU/mL,抗病毒治疗改善HCC手术预后,Antiviral therapy improves postoperative survival in patients with HCC: a randomized controlled trial. Huang G, Lau WY, Wang ZG, Pan ZY, Yuan SX, Shen F, Zhou WP, Wu MC. Ann Surg 2015; 261: 56-66,OS,RFS,抗病毒,抗病毒,对照,对照,专家共识-HBV相关HCC,干扰素应用建议HBV相关性HCC患者综合治疗方案中，如无应用禁忌，可选择IFN（1，A）辅助治疗。肝功能代偿期患者建议按常规剂量应用IFN；Child-Pugh评分B级患者宜自小剂量开始应用，逐步提高至5 MU，每周3次，疗程618个月。IFN治疗至12周，如检测患者HBV DNA仍阳性，建议加用NAs（除LdT外），或改用NAs治疗（2a，B）。治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治指南（2010版）执