肝功能不全医学PPT

肝功能不全(Hepatic insufficiency),糖脂肪蛋白质维生素激素,代谢功能解毒功能合成功能胆汁排泌,肝脏的正常功能,内容提要,病因和分类肝功能不全综合症肝纤维化肝性脑病肝肾综合症,定义肝功能不全： 各种因素引起肝细胞受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。,肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。,病因和分类,病因,环境因素（85%），遗传因素（15%）感染病毒 药物： 酒精 遗传代谢障碍 免疫抑制,病因和分类,（1）病毒 肝炎病毒 （2）细菌（3）阿米巴（4）寄生虫,1、感染,肝炎病毒,2、药物,（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害,4、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病5、免疫因素激活T淋巴细胞(CTL)免疫抑制剂的作用,肝功能不全的分类及特点,二、肝功能不全临床综合征（一）物质代谢障碍 1. 糖代谢障碍,2. 低蛋白血症,（二）激素代谢障碍,（三）胆汁代谢障碍 1、高胆红素血症（hyperbilirubinemia) 原因: 肝细胞受损 表现： 黄疸 后果：,结合胆红素,抑制氧化磷酸化,破坏CNS,肾小管上皮细胞变性坏死,非结合胆红素, 型肺泡上皮受损,胃排空抑制,2、肝细胞内胆汁淤积 原因：肝细胞结构破坏 与功能障碍 表现：黄疸、瘙痒、出血等,3、胆汁代谢障碍后果 （1）肝细胞变性坏死（胆盐）、纤维化、肝硬变（2）脂溶性维生素吸收障碍，导致出血（3）肠源性内毒素血症（4）BP 、心动过缓,（四）凝血功能障碍 （1）凝血因子合成 （2）凝血因子消耗 （3）抗凝物质（FDP） （4）原发性纤维蛋白溶解 （5） Pt 质、量异常,（五）生物转化功能障碍,黄疸肝性脑病药物中毒,（六）免疫功能障碍 机理 1、枯否细胞功能受抑 2、补体及免疫球蛋白水平下降 3、内毒素从结肠漏出 4、内毒素吸收过多,（七）水电解质及酸碱平衡障碍 1. 肝性腹水（hepatic ascites) 的形成,局部因素,（腹腔内因素）,门脉高压,血浆胶体渗透压,淋巴回流障碍,全身因素,（腹腔外因素）,GFR,ADS,利钠激素活性,肝性腹水（hepatic ascites),2. 碱中毒,血氨增高，引起过度换气，呼吸性碱中毒低血钾时，H离子进入细胞内，出现代谢性碱中毒,3. 低钾血症,细胞释钾,钠入细胞,4. 低钠血症, ADH灭活,ADH分泌,ADH,水潴留,稀释性低钠血症, 营养不良,分解代谢,低渗性低钠血症, 低盐饮食,（八）器官功能障碍 肝性脑病 肝肾综合征,三、肝纤维化( Hepatic Fibrosis ),（一） 定义,各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化，进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质的合成与降解平衡失调，导致肝内纤维结缔组织异常沉积的病理过程。,（二）发病机制,四、肝性脑病（hepatic encephalopathy）,肝性脑病（hepatic encephalopathy）: 是继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。肝昏迷（hepatic coma）,（一）概念,(二)分期与临床表现,肝性脑病第三期,第二期：精神错乱、易怒、暴躁肌张力增高、 扑翼样震颤,肝性脑病第四期,第四期：昏迷期，神志丧失、不能唤醒,(昏迷期),、氨中毒学说 、假性神经递质学说 、血浆氨基酸失衡学说 、GABA学说,（三）发病机制,（）血氨升高（6080）氨的清除不足,(ammonia intoxication hypothesis),、氨中毒学说,A、酶系统受损B、底物不足C、消耗大量ATP,肝硬化食道静脉曲张,(易破裂出血),氨对脑组织的毒性作用示意图-能量代谢,氨对脑组织的毒性作用示意图-神经递质,干扰神经细胞膜的正常功能,干扰Na+-K+-ATPase活性,NH3,K+内流减少,神经冲动的形成、传导受抑制,假性神经递质定义：与正常(真性)神经递质结构相似， 但其功能却远较正常神经递质为 弱的一类物质(递质)。,、假性神经递质学说,正常及假性神经递质,（1）血浆氨基酸分类 支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA),3、血浆氨基酸失衡学说,（3）血浆氨基酸失衡与肝性脑病 芳香族氨基酸（AAA）: 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）: 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 由同一载体转运而通过血脑屏障 假性神经递质 血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展。,4、-氨基丁酸学说,5、肝性脑病的常见诱发因素 （1）消化道出血，氮来源增加 （2）碱中毒，使氨的吸收增加 （3）感染使产氨增加，氨基酸代谢障碍 （4）肾功能障碍，代谢产物潴留 （5） 高蛋白饮食，产生大量的氨及有毒物质 （6） 能增强GABA的抑制效应，加重肝性脑病,防治原则,消除诱因药物治疗 1. 降血氨：肠道抗生素，乳果糖，谷氨酸和精氨酸 2. 恢复神经系统功能：左旋多巴 3. 纠正氨基酸失衡：支链氨基酸 4. 阻断GABA的毒性作用：苯二氮卓受体阻断剂,四、肝肾综合征 (hepatorenal syndrome),（一)定义 在严重肝病的基础上出现少尿，无尿，氮质血症时称为肝肾综合症。（二)分类 1、功能性肝肾综合症： 大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾 功能障碍，但肾脏并无器质性病变。 2、器质性肝肾综合症： 暴发性肝衰约1/2病人出现肾小管坏死。,肝肾综合征发生机制,体查：神志恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉怒张，面部及胸部有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大质硬，有腹水征，心肺无特殊发现。食道钡餐X线显示食道下静脉曲张。实验室检查：黄疸指数24单位，血氨150 ug%。,治疗：入院后，经补液，静脉注入葡萄糖、谷氨酸钠，酸性溶液灌肠，限制蛋白饮食，补充维生素及大量抗生素治疗后，病情好转。五日后，患者大便时突觉头晕，虚汗，乏力，继之昏厥厕所中。被发现时患者面色苍白，脉搏细数（112次/分），血压下降（60/40 mmHg）。经输血、补液后血压回升，病情似有好转。,次日，患者再度出现神志恍惚，烦躁不安，尖叫。检查时发现双手有扑翼样震颤，大便呈柏油样。继后病人发生昏迷。血压150/60 mmHg，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、