糖尿病护理查房

糖尿病护理查房,1,病例导入,基本资料：姓名：周文祥，年龄：69岁，性别：男，职业：退休教师，婚姻：已婚。主 诉：口干、多饮、多尿、视物模糊3年余。现 病 史：患者3年前出现口干、多饮、多尿，伴视物模糊，无明显四肢麻木，无间歇性跛行，伴逐渐消瘦，诊断糖尿病，先后予格列齐特、唐力降糖，在家未监测血糖，自述门诊检查时示血糖控制不佳，目前予拜糖平降糖。患者近期出现口干、多饮、多尿症状明显加重，为进一步治疗入院。病程中，患者精神胃纳可，睡眠差，大便正常，尿频、尿急、尿不尽、夜尿增多，无尿急，近1年体重下降10斤。既 往 史：2001年有心肌梗死病史，行冠脉支架植入术，平素服阿司匹林及倍他乐克。,2,病例导入,入院体检：T：36.0，P：118次/分，R：20次/分，Bp：120/80mmHg，Wt：58.5Kg，H：173cm；一般情况：身高173cm ，体重58.5 Kg ,BMI 22.95Kg/m2,无特殊体型，无特殊面容。皮肤、粘膜:无色素沉着，无紫纹，无溃疡，无痛风结石。眼:眼睑无水肿，结膜无充血，晶体无混浊。甲亢眼征：无突眼，无上睑挛缩，眼裂增宽，Mobius征(-)，Stellwag征(-)，Von Graefe征(-),Joffroy征(-)。甲状腺：无肿大，无结节，无压痛，未闻及血管杂音。入院诊断：1、糖尿病 2、冠心病 陈旧性心肌梗死 心功能IV级,3,定 义,糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征。特点是慢性高血糖伴脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢紊乱，这是因为胰岛素的分泌或作用存在缺陷。特征性表现是烦渴、多饮、多尿、多食易饥、体重下降及视力模糊。,4,分 型,型糖尿病：又称胰岛素依耐型或青年型，约占糖尿病的10%。主要特点是发病、起病急，病情发展快，胰岛素B细胞严重受损，细胞数目明显减少，胰岛素分泌绝对不足，血中胰岛素降低，引起糖尿病，易出现酮症，治疗依赖胰岛素型糖尿病：又称非胰岛素依赖型或成年型约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，起病缓慢，病情较轻，发展缓慢，胰岛素数目正常或轻度减少，血中胰岛素可正常、增多或减少，肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗妊娠糖尿病或其它类型,5,病 因,1遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向，1/41/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病，其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变，如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。2环境因素进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素细胞。,6,临床表现,1多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。,7,实验室检查,1血糖是诊断糖尿病的惟一标准。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。2尿糖常为阳性。血糖浓度超过肾糖阈（160180毫克/分升）时尿糖阳性。肾糖阈增高时即使血糖达到糖尿病诊断可呈阴性。因此，尿糖测定不作为诊断标准。3尿酮体酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。4糖基化血红蛋白（HbA1c）是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，HbA1c水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。,8,实验室检查,5糖化血清蛋白是血糖与血清白蛋白非酶促反应结合的产物，反映取血前13周的平均血糖水平。6血清胰岛素和C肽水平反映胰岛细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。7血脂糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降低。,9,治 疗,目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括5个方面：糖尿病患者的教育，自我监测血糖，饮食治疗，运动治疗和药物治疗。（一）一般治疗1教育要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识，树立战胜疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。2自我监测血糖随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及，病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖（餐前），血糖不稳定时要监测8次（三餐前、后、晚睡前和凌晨3：00）。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下，餐后两小时血糖小于10mmol/L，HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。,10,治 疗,（二）药物治疗1口服药物治疗（1）磺脲类药物 2型DM患者经饮食控制，运动，降低体重等治疗后，疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌，所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻，体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。（2）双胍类降糖药 降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用，增加葡萄糖的无氧酵解，减少胃肠道对葡萄糖的吸收，降低体重。适应证肥胖型2型糖尿病，单用饮食治疗效果不满意者；2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好，可加双胍类药物；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定，用双胍类药物可减少胰岛素剂量；2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时，可加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。（3）葡萄糖苷酶抑制剂 1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。伏格列波糖餐前即刻口服。阿卡波糖餐前即刻口服。,11,治 疗,（4）胰岛素增敏剂 有增强胰岛素作用，改善糖代谢。可以单用，也可用磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。（5）格列奈类胰岛素促分泌剂瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂，餐前即刻口服，每次主餐时服，不进餐不服。那格列奈作用类似于瑞格列奈。2胰岛素治疗胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素，并已制成混合制剂，如诺和灵30R，优泌林70/30。（1）1型糖尿病 需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射23次，强化治疗者每日注射34次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。（2）2型糖尿病 口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前晚1000注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.98.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。,12,治 疗,（三）运动治疗增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。（四）饮食治疗饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。1.总热量总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）-105或标准体重（kg）=身高（cm）-1000.9；女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。,13,治 疗,根据标准体重计算出每日所需要热卡量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.51.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。2.碳水化合物碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%65%，可用下面公式计算：根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250400g，可作如下初步估计，休息者每天主食200250g，轻度体力劳动者250300g，中度体力劳动者300400g，重体力劳动者400g以上。,14,治 疗,3.蛋白质蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童，孕妇，哺乳期妇女，营养不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.52.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g，若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。4.脂肪脂肪的能量较高，每克产热量9千卡。约占总热量25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.81g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。,15,并发症,1.糖尿病肾病是糖尿病患者最重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的第二位原因，仅次于各种肾小球肾炎。由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手。但积极适当的干预措施能明显减少和延缓糖尿病肾病的发生，尤其在病程早期干预治疗效果甚佳。2.糖尿病眼部并发症（1）糖尿病性视网膜病变 是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变。,16,并发症,（2）与糖尿病相关的葡萄膜炎 大致上有以下4种情况：与糖尿病本身相关的葡萄膜炎；感染性葡萄膜炎，糖尿病患者发生内源性感染性眼内炎的机会较正常人明显增加；伴有一些特定的葡萄膜炎类型，但二者是偶然的巧合，抑或是有内在的联系；内眼手术后的感染性眼内炎或无菌性眼内炎。多发生于中年人和老年人糖尿病患者。（3）糖尿病性白内障 发生在血糖没有很好控制的青少年糖尿病患者。多为双眼发病，发展迅速，甚至可于数天、数周或数月内发展为完全混浊。3.糖尿病足足部是糖尿病这个多系统疾病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折。实际上类似的病理改变也可以发生在上肢、面部和躯干上，不过糖尿病足的发生率明显高于其他部位。,17,并发症,4.糖尿病心血管并发症包括心脏和大血管上的微血管病变、心肌病变、心脏自主神经病变，引起糖尿病患者死亡的首要病因。冠心病是糖尿病的主要大血管并发症，研究显示，糖尿病患者冠心病的死亡风险比非糖尿患者群高35倍。其病理机制是动脉粥样硬化，高血糖、高收缩压、高胆固醇、低密度脂蛋白增高、高密度脂蛋白下降、年龄、性别、吸烟、家族史均是其发病的危险因素。5.糖尿病性脑血管病是指由糖尿病所引起的颅内大血管和微血管病变，据统计，2型糖尿病患者有20%40%会发生脑血管病，主要表现为脑动脉硬化、缺血性脑血管病、脑出血、脑萎缩等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。6.糖尿病神经病变糖尿病神经病变最常见的类型是慢性远端对称性感觉运动性多发神经病变，即糖尿病周围神经病变，发病率很高，部分患者在新诊断为糖尿病时就已经存在周围神经病变了，遗憾的是在治疗上，尤其是在根治糖尿病神经病变方面相当困难，所以其重点还在于预防其发生和控制发展。,18,护理问题,1、营养失调：抵于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。2、疾病知识缺乏，与信息来源不足有关。3、有感染的危险（糖尿病足），与高血糖，微循环障碍，机体防御机能减弱有关。4、潜在并发症：酮症酸中毒，与胰岛素中断或剂量不足、饮食不当，感染及各种应激反应有关；底血糖，与胰岛素使用不当，饮食不当有关。视力模糊，与血糖控制不好，眼底血管病变有关。潜在出血，心力衰竭，猝死，心律失常 与治疗用药有关。,19,护理措施,一、饮食护理 1、热量分布 三餐分配 将上述热量换算成食谱，三餐分配一般为早餐1/5，中餐2/5，晚餐2/5，或1/3、1/3、1/3，或分成四餐为1/7、2/7、2/7、2/7，三餐或四餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有谷类、肉类、油类，且要定时定量，这有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。一段时间以后，若血糖仍然不降，则饮食应作调整。 2、食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配。碳水化合物约占食物总热量的50%60%；蛋白质和脂肪：蛋白质约占总热量的12%15%，按成人每日每公斤标准体重0.81.2g计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者可增加至1.52.0g，脂肪占总热量的30%35%左右。,20,护理措施,二、运动锻炼和休息1、体育锻炼的方式 以步行锻炼为主，包括慢跑、骑自行车、健身操、打太极拳、游泳及家务劳动等活动。2、运动的适应证与禁忌证3、适应证：II型糖尿病肥胖者和血糖11.116.7mmol/L(200300mg/dl)以下者，以及I型糖尿病稳定期病人。4、禁忌证：并发急性感染，活动性肺结核病人；严重急慢性并发症病人，如心、肾并发症，酮症素酸中毒者；严重糖尿病病人。5、运动原则 根据年龄、性别、体力、病情及有无并发胰岛素治疗及饮食治疗等情况决定，循序渐进、逐步增加运动量，持之以恒，切记随意中断。6、休息 虚弱的病人应增加卧床时间，同时可指导病人进行床上肢体活动，促进病人肢体血液循环。,21,护理措施,三、用药护理（1）剂量必须准确。（2）普通胰岛素应在饭前1/2h皮下注射，鱼精蛋白锌胰岛素应在早餐前注射，注射完毕后，必须进餐，以防低血糖。（3）短效和长效胰岛素混合使用时应先抽短效，再抽长效，不可颠倒，以免长效混入短效内，影响疗效。（4）经常更换注射部位，以防注射部位产生硬结，吸收不良，影响疗效。（5）胰岛素应放在4冰箱内保存，避免剧烈晃动。（6）对于