急腹症腹部外伤

急腹症-腹部外伤,1,内 容,2,一、影像方法的选择,3,腹部外伤,脏器损伤状况复合伤的范围腹腔内出血量估计血流动力学情况,4,三、腹部创伤的影像学表现(主要介绍CT),（一）、胃肠道创伤胃肠道壁内血肿与撕裂伤通常发生于肠道固定的部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。安全带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹膜后结肠。肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口腹造影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示。胃肠道壁撕裂伤可形成气腹，表现与胃肠道穿孔相同。空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠袢间液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象。,5,如有口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见和分布于其他腹膜间隙。仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布，也可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表现为肠袢或结肠旁气泡影。腹部CT用不同窗观察创伤是非常重要的，肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨盆骨折。对可疑积液均应测CT值，以鉴别积血。,6,空肠壁内血肿 空肠壁增厚、相邻小肠系膜水肿、血肿。,肠系膜损伤的血肿，提示肠系膜血管损伤。,7,腹部钝器伤，小肠穿孔宽窗观察腹腔前部游离气体，宽窗有助于区别腹腔内游离气体。,8,肠道穿孔两例腹腔积气伴小肠系膜血肿乙状结肠穿孔 腹腔积气伴系膜血肿,9,小肠穿孔两例,水样密度的肠袢间液体。未见腹腔积气。,10,肠道穿孔的直接征象：造影剂外漏异位气泡,11,空腔脏器外伤破裂依受累脏器位于腹膜内或腹膜外而有不同的改变。例如：胃、空肠、回肠、横结肠等破裂，其胃肠内容物及出血进入腹膜腔-腹膜炎。十二指肠降、升段或升降结肠向后方破裂，肠内容物及出血进入腹膜后间隙。实质性脏器损伤发生率依递减顺序为：脾脏肝脏肾脏胰腺。,12,（二）、肝挫裂伤,病因病理：指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。临床表现：患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。,13,肝脏损伤,仅次于脾脏的腹部闭合性外伤，包括挫伤、撕裂伤，肝内血肿、包膜下血肿。死亡率高于其他实质脏器损伤。,14,肝挫裂伤影像学表现,X线表现：肝影增大，肝脏周界不清，右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋骨骨折。,15,CT表现： 肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区。相应肝表面的边界失去正常的弧形而变平。 在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。,16,肝脏损伤CT表现,CT表现与脾脏相似，增强扫描有利于平扫为阴性者损伤灶的检出,17,18,肝脏撕裂伤肝包膜下等密度血肿,19,C-,C+A,C+V,20,撕裂伤显示单一或多发的线样低密度，边缘模糊。请大家阅片。,21,22,CT损伤分级,grade I,grade IV,23,病史：老年男性，车祸伤，反应淡漠,基于平片应考虑哪几种疾病,24,同一病例CT,25,通过鼻饲管注入阳性造影剂,膈肌损伤,26,（三）、脾挫裂伤,病因病理 主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。临床表现 患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。,27,脾脏是腹部外伤CT检查中观察的重点,28,29,（三）、脾挫裂伤影像学表现,较肝挫裂伤更常见，病理性质与肝挫裂伤基本相同，X线表现类似肝的挫裂伤。 X线表现：脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。脾邻近的脏器可受推压移位，可合并相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。,30,脾脏外伤CT表现,脾包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状。早期血肿的CT值近似脾实质的CT值，但没有强化，超过10h则CT值逐渐降低，低于脾实质。脾的撕裂，显示单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。,31,脾破裂CT表现,裂隙状、星芒状及片块状低密度影，边界不清。腹腔或腹膜后间隙积血。脾内血肿或包膜下血肿在急性期可以呈等密度改变，CT增强扫描,32,造影剂外溢-活动性出血,脾破裂CT表现,33,脾撕裂伤脾被膜断裂，低密度撕裂伤脾包膜下血肿，可表现为低密度、不强化,34,脾撕裂伤脾下极活动性动脉性出血,35,36,37,38,39,40,（四）、肾创伤,1.病因病理 分为开放型损伤和闭合性损伤。前者见于锐器损伤。后者多见于钝器伤、跌落交通事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾损伤。2.临床表现 外伤史外，可有以下症状： 背部疼痛，腰部肿块，血尿，休克，血性腹水和其他器官合并伤。,41,（四）、肾创伤,根据肾损伤程度可分为四型肾损伤型肾损伤 肾挫伤及肾皮质、髓质撕裂，出现微小裂口、小血肿。肾包膜未破但可有包膜下血肿，但不与集合系统相通（Grade1-2）。,42,（四）、肾创伤,根据肾损伤程度可分为四型肾损伤B.型肾损伤 肾实质撕裂，开口可通向肾盂、肾盏。,43,（四）、肾创伤,根据肾损伤程度可分为四型肾损伤C.型肾损伤 严重创伤，包括肾碎裂、横断、多处裂伤和肾血管蒂损伤。,44,（四）、肾创伤,根据肾损伤程度可分为四型肾损伤型肾损伤 伤及输尿管肾盂交界处，造成肾盂断裂和肾血管蒂撕裂，肾实质多伴有同时损伤。,45,肾损伤CT分期,grade I,grade II,grade IV,grade V,46,3.影像学表现,1）.X线平片 腹部平片对肾损伤价值不大，可显示肾影增大、模糊，腰大肌影也可模糊或消失；还能发现腹部游离气体、下肋骨/腰椎的骨折。2）.静脉肾盂造影 检查时最好不要加腹压型：肾实质多正常。、型：肾排泄造影剂减少，可局部不显影或出现不规则片状影，高密度造影剂外渗、延伸至肾周围脂肪囊或向腹膜后弥散。如肾蒂损伤，肾可完全不显影。型：肾盂交界处出现大量造影剂浓聚，而肾实质表现完整，输尿管不显影。,47,3）.CT检查 一种有效而无创的检查方法。-型平扫肾实质结构紊乱，表面欠光滑，实质内见高密度血肿，肾裂口可很好的显示，裂口旁包膜下、肾旁多见积血和积尿。碎裂肾出血、渗尿更重。如有肾蒂撕裂则肾门区出现大血肿和肾血管与肾分离。增强扫描，挫伤区可见造影剂间质聚集。型：输尿管与肾的连续性中断，增强后造影剂聚集在肾门，而输尿管无造影剂。同时肾实质多伴有损伤。CT还可同时检查其他腹部器官。,48,4）.动脉造影 只有怀疑肾动脉损伤或持续、继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。可表现为局部灌注缺损，动脉移位或闭锁，肾段梗塞表现肾实质期的充盈缺损区。肾包膜下血肿和肾旁血肿可造成肾影移位和肾包脉移位。肾蒂损伤则造影剂在肾门外漏，肾实质动脉显影不佳。5）.超声检查 肾影弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾实质内显示边缘不规则低回声区。但有时超声对撕裂口显示不清。,49,6）.MRI检查 很好的组织分辨力、多平面扫描，容易显示肾表面挫伤、撕裂伤及碎裂。肾创伤引起的肾实质出血、肾包膜下出血、肾创伤性尿外渗均有各自的不同信号特征。肾碎裂则表现T1WI上肾皮质中断，皮髓质分界不清、肿胀，T2WI上高信号。4.影像学检查方法的选择 早期宜采用超声、CT和MRI检查判断肾损伤的程度，后期可根据临床需要，采用静脉肾盂造影、核素来了解肾功能状况，肾动脉造影主要用于了解肾血管状况及进行血管栓塞治疗。,50,右肾外伤破裂肾包膜下血肿,左肾楔形撕裂伤，伴集合系统内出血。,51,右肾裂伤并肾周出血。静脉肾盂造影示大量造影剂渗入肾实质及肾周,52,左肾下极裂伤。DSA示左肾下极呈倒V形缺损，有造影剂外渗。 慢性肾包膜下出血。T1WI：左肾外后缘血肿，左肾影增大。,53,54,55,（五）、膀胱创伤,1.病因病理 ：当膀胱膨胀时，较易发生膀胱损伤。多见于下腹部受暴力或骨盆骨折时，其次火器伤、难产或医源性误伤，偶有膀胱肿瘤或结核等致膀胱自发性破裂者。 具有临床意义的是膀胱破裂，可分为腹膜内和腹膜外两型，前者导致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窝织炎，尿液尚可沿筋膜浸润。2.临床表征：闭合性损伤有不同程度的休克、下腹部疼痛、排尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症表现。开放性损伤除上述表现外，有伤口流尿，并易形成不同瘘道。,56,3.影像学表现 膀胱挫伤在尿道造影上多无任何表现，膀胱挫裂伤伴局部较大血肿可有压迹，CT、MRI可显示高密度血肿。 膀胱破裂最佳检查方法是膀胱造影。造影剂由破口漏出，部分需加拍斜位。 造影前需先拍盆腔平片，一做对照，一排除骨盆骨折。 其他检查多只能发现外漏尿液，较难显示破裂口，如需了解骨盆骨折或其他脏器损伤，可选择作进一步检查。,57,腹膜内型膀胱破裂膀胱造影示造影剂外渗CT示尿液外渗,58,（六）、尿道创伤,1.病因及简介：尿道损伤，在泌尿系损伤中最常见。几乎全部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜部。按解剖分为前尿道、后尿道损伤。按照尿道损伤程度可分为尿道挫伤、裂伤、完全性断裂三种。 2.临床表现：纯尿道损伤，全身症状较轻，如伴有骨盆骨折，可发生休克。急性尿道损伤的局部表现主要有：a伤处疼痛。b尿道出血。c排尿困难与尿潴留。d伤部皮下淤血、青紫或肿胀。e尿外渗 。,59,3.影像学表现从影像学角度来讲，尿道造影是尿道损伤诊断的唯一有效方法。造影剂浓度20即可，剂量1520ml。透视下缓慢注入，一旦发现有造影剂从损伤口外渗应立即停食注入。尿道造影能确定损伤的存在及部位。挫伤表现为尿道伸展，无造影剂外渗。部分破裂者表现为尿道周围造影剂外渗，有部分造影剂进入膀胱。完全破裂者的特征性表现为尿道中断导致膀胱或近端尿道不充盈。,60,前尿道球部断裂，球部可见小片造影剂渗出,61,（七）、腹主动脉、大血管创伤,腹主动脉、大血管损伤常见于严重钝器伤或锐器伤。如周围无压迫结构、不能形成包裹，大量出血易导致死亡。平片价值不大，但可发现并发的骨折、气腹。CT、MRI可显示出血形成的高密度血肿，增强可显示有无活动性出血及破裂口。DSA可明确诊断并进行栓塞治疗。,62,车祸后腹主动脉假性动脉瘤形成,63,钝器伤后腰动脉撕裂伤腹膜后巨大血肿伴血细胞比容效应增强后显示活动性动脉出血灶DSA栓塞控制出血,64,四、腹部创伤的鉴别诊断及诊断限度,需要与创伤鉴别诊断范围有限，偶尔肝肾肿瘤可能与轻微外伤引起急性腹腔积血有关，但与实质撕裂伤鉴别困难，一般肝肾肿瘤更圆，占位更明显，实质撕裂伤常为锯齿型，不规则。有时胃肠道创伤的征象细微，如极小量腹腔积气或积液。应使用宽窗全腹仔细寻找。,65,需要注意的是小部分胰腺、胃肠道损伤，外伤后立即的CT检查不可能作出诊断，胰腺撕裂伤可十分细微，外伤后胰腺炎改变随时间不同而不同，创伤后头几个小时可不明显。有帮助的一点是腹膜后肾前间隙的胰周间隙积液，