缺血性卒中诊治三重奏

缺血性卒中诊治三重奏,高 山北京协和医院神经内科,危险因素、病因和发病机制,病因诊断,头痛/呕吐,颅压增高,其他病因,颅内感染,其他病因,针对结果的处理,针对病因的处理,偏瘫,脑梗死,心源性,大动脉粥样硬化,非脑梗死,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因的处理,缺血性卒中病因诊断,病因不明,小动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性卒中,其他原因,缺血性卒中亚型（TOAST）,颅内外大动脉动脉粥样硬化血栓形成,动脉到动脉栓塞,低灌注/栓子清除下降,强化抗血小板强化他汀,强化抗血小板强化他汀改善灌注（扩容、支架内膜剥脱）,穿支口闭塞,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,穿支动脉疾病,大动脉粥样硬化,心源性栓塞,其他原因动脉夹层烟雾病动脉炎等,缺血性卒中病因分型（TOAST）,没有高血压没有高血脂没有糖尿病,举例说明,卒中病人，高血压和糖尿病，房颤导致脑梗死,卒中病人，高血压和高血脂，动脉夹层导致卒中,HT、DM、高血脂等是危险因素，不是病因,卒中病人，高血压和高血脂，大动脉粥样硬化 狭窄导致卒中,病因,心源性卒中,病因,动脉夹层（其他）,病因,大动脉粥样硬化性,缺血性卒中患者,高血压,糖尿病,高脂血症,就算是知道病人的病因了吗？,危险因素和病因 是两个不同的概念,不算！,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,病因学诊断中没有,栓塞性梗死,脑栓塞,或,心源性栓塞,动脉源性栓塞,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,低灌注梗死,心源性低灌注,动脉源性低灌注,病因,大动脉粥样硬化,病因,心源性卒中,动脉夹层,烟雾病,-,其他病因,心源性卒中,大动脉粥样硬化,其他病因,我们经常会说：,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,这是病因诊断吗？,不是！,是什么？,低灌注梗死,栓塞性梗死（或脑栓塞）,发病机制,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中,高血压、高血脂,心源性卒中,抗凝：华发林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗血小板治疗,缺血性卒中,高血压、高血脂,穿支动脉疾病,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林,标准他汀：LDL100mg/dl,缺血性卒中,高血压、高血脂,大动脉粥样硬化,控制危险因素：降压、他汀,二级预防应该怎么用药？,不首选抗凝,抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林,强化他汀：LDL6分 极高危 急性期病人：6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉-动脉栓塞,但是，ESSEN评分6,ESRS评分,1,6分，12%,3分，6%,4%,Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,15,605例，随访一年,波立维优于阿司匹林,左侧大脑中动脉狭窄,TCD,Vs=350cm/s,微栓子信号（MES）,LMCA,涡流,卒中诊断和风险评估,病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）,责任动脉,合并存在的无症状颅内动脉狭窄,病因诊断大动脉粥样硬化性责任动脉：左侧大脑中动脉发病机制动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支，风险评估临床风险评估低危（ESRS=1分）病理生理机制风险评估极高危（I）MES（+）,栓子清除下降,-DWI多发梗死灶,阿司匹林,氯吡格雷,治疗,急性期或早期二级预防：极高危（I）强化抗血小板波立维75mg+阿斯匹林100mg （用7天）强化他汀降脂立即启动，立普妥40mg，（目标值LDL-C40%）扩容远期二级预防：极高危（II）抗血小板：波立维75mg/日，长期