腹股沟疝医学PPT

腹股沟疝护理,概述,腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，俗称“疝气”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区根据疝环与腹壁下动脉的关系，分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（腹横筋膜卵圆孔）突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），可进入阴囊中，占腹股沟疝的95%。,形成的原因,由于腹外斜肌在腹股沟区移行为较薄的腱膜；腹内斜肌与腹横肌的下缘达不到腹股沟韧带的内侧部，内侧无肌覆盖；精索和子宫圆韧带通过股管时形成潜在性裂隙而较为薄弱。此外当人站立的腹股沟所承受的腹内压力比平时增加三倍，故腹外疝多发生于此区。,腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。腹股沟直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也几乎不进入阴囊，仅占腹股沟疝的5%。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。,腹股沟斜疝,1、先天性因素：胚胎期，睾丸从腰椎旁逐渐下降，同时带动部分腹膜、腹横盘膜及腹部肌肉经过腹股沟管逐渐下移，形成阴囊。在睾丸下降过程中，腹膜形成一个腹膜鞘突。当睾丸下降完成后，腹膜鞘突自行缩闭锁。如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全，则可能形成先天性腹股沟斜疝的疝囊。2、后天性因素：正常情况下，腹横筋膜和腹横肌的收缩可使腹股沟深环关闭，从而阻止斜疝的形成。如果腹横筋膜或腹横肌发育不全，再加上腹内压力增高（如劳动、排便、排尿、腹水、啼哭等）因素的出现，可促使深处的腹膜向外突出形成疝囊，肠管等组织也随之进入疝囊，形成后天性腹股沟斜疝。,临床表现,易复性斜疝：基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立，劳动，行走，跑步，剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛，随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动，肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。难复性斜疝：临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝块不能回纳外，伴有消化不良和便秘等症状。嵌顿性疝：常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝，临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送肿块不能使之回纳，肿块紧张发硬，且有明显触痛，嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微;如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛，恶心，呕吐，便秘， 腹胀等机械性肠梗阻的病象。,疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小;多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝，肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。绞窄性疝：临床症状多较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可以轻易认为是好转。绞窄时间较长这，可因疝内容物继发感染，侵及周围组织而引起疝外被盖的急性炎症；严重者可发生脓毒症状。,腹股沟直疝,病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其它症状。因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行回纳腹腔而小时，故极少发生嵌顿。好发于中老年人和体弱者，与直疝三角区的肌肉和筋膜发育不全、肌肉萎缩退化以及腹内压力升高等诸多因素有关，巨大斜疝使腹股沟管后壁强度明显减弱或缺如也可并发直疝。,斜疝与直疝的区别,1.发病年龄:斜疝多见于儿童及青壮年;直疝多见于老年人。 2.疝突出途径:斜疝是经腹股沟管突出，可进入阴囊;直疝是由直疝三角突出，不进入阴囊。 3.疝块外形:斜疝的疝块为椭圆或梨形，上部呈蒂柄状;直疝的疝块为半球形，基底较宽。 4.回纳疝块后压住疝环:斜疝可不再突出;直疝的疝块仍可突出。 5.精索与疝囊的关系:斜疝发生时，精索在疝囊后方;直疝者精索是在疝囊的前外方。 6.疝囊颈与腹壁下动脉的关系:斜疝的疝囊颈在腹壁下动脉外侧;直疝的疝囊颈在腹壁下动脉的内侧。 7.嵌顿机会:斜疝发生疝嵌的机会较多;直疝发生嵌顿的机会极少。,辅助检查,1、透光实验：腹股沟斜疝透光试验阴醒，可与鞘膜积液鉴别。2、实验室检查：疝内容物发生感染时，血常规检查显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高，粪便检查显示隐血试验阳性或见白细胞。3、X线检查：嵌顿疝或绞窄疝时X线检查可见肠梗阻症状。4、静脉肾盂造影和膀胱造影：观察疝是否累及泌尿生殖系统，如滑疝和膀胱的关系。5、CT：观察疝的形态，疝囊大小以及内容物，当膀胱充以造影剂时，可观察滑动性疝是否累及膀胱。6、超生检查：可发现微小疝，特别是肥胖病人，能够清楚显示腹股沟疝的形态，周围毗邻关系，疝囊和疝内容物大小等，尤其是病人取某些体位或做深呼吸时可动态观察，能够和腹股沟淋巴结肿大，鞘膜积液，脂肪瘤，血肿等鉴别。,处理原则：非手术治疗,局部用医用疝带压迫或托起。长期使用疝带可使疝囊颈受到反复摩擦而增厚，容易与疝内容物粘连，成为难复性疝。长期压迫可使局部组织畏缩。a、1岁一下婴幼儿可暂时不手术，因为婴幼儿腹肌可随年龄的增长而强壮，疝有自行回纳的可能。可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。b、年老体弱伴有其它严重疾病而不能手术的患者，白天可在回纳疝块之后，将医用疝带的软压垫顶住疝环，阻止疝块突出。,手术治疗,手术修补是治疗腹股沟疝的最有效的方法。基本原则是：高位结扎疝囊、加强或修补腹股沟管管壁。传统的疝修补术：型：疝囊高位结扎和内环修补手术;也可采用平片无张力疝修补手术。型：疝环充填式无张力疝修补手术。型：疝环充填式无张力疝修补手术;平片无张力疝修补术。型：疝环充填式无张力疝修补手术,腹腔镜腹股沟疝修补,1982年美国医生Ger首次行腹腔镜腹股沟疝修补并取得成功，该技术的临床报道逐渐增多，修补方式也出现多样化，给腹股沟疝修补带来了一项新技术，展示了广阔前景。近年来，随着医疗器械及手术技术的改进，腹腔镜手术取得重大进展。人的腹壁分为好几层，最内面的一层叫腹膜。如果手术不进入腹腔就能达到治疗目的，则对人的影响可减小很多。腹腔镜下全腹膜外修补术（简称TEP）就能做到这一点，只需两个0.5、一个1的伤口，不进入腹腔，完全在腹膜外进行，根据内窥镜电视影像，将疝袋拉回腹腔，再用人造网片覆盖疝气突出的缺口。,优点：,首先由于后入路修补，在腹腔镜直视下操作可以将腹膜前间隙游离足够大；其次由于在最薄弱的地方使用补片全面修补和替代局部的腹横肌膜，补片很快可与腹壁组织融合成一抗张力极强的联合体，由于置入的补片为1015大小，所以，可同时覆盖斜疝、直疝和股疝易发生的薄弱和缺损区，复发率低，一般在1%左右，有丰富腹腔镜手术经验的医生可进一步使复发率降至0.1%。,由于伤口较小，手术后疼痛轻，不适反应小，恢复快，伤口感染的机会少，术后第二天就可回家进行日常生活，术后12周可以恢复工作。另外，腹腔镜下全腹膜外修补术最适宜用于双侧腹股沟疝及复发疝。由于这种手术方式有创伤小、恢复快和复发低的优点，而且治疗费用与开放式人造网片修补术差距逐渐缩小，已经被越来越多的患者接受。,并发症：,1、肠管嵌顿：正常情况下，疝的内容物(常为肠管)可以在腹腔内压力的作用下，经疝环进入疝囊，并可自行(或经外力)回纳至腹腔内，当各种原因(如摩擦，粘连等)使可复性疝的内容物突然不能回纳，局部肿块增大时，说明并发了肠管嵌顿，此时称为嵌顿性疝，肠管嵌顿后主要出现肠梗阻的临床表现。2、肠管绞窄：如果嵌顿性疝持续存在，未能及时地处理和治疗，疝的内容物(主要为肠管)出现血液循环障碍，发生肠梗阻，肠坏死，甚至肠穿孔等严重后果，则并发了绞窄性疝。,肠管绞窄的临床表现：,阵发性，持续性，剧烈的腹痛。脉搏增快，呼吸急促，白细胞计数升高等休克表现。腹膜刺激征 (局部压痛，反跳痛，肌紧张等)。肠鸣音由亢进转为减弱或消失，可闻“气过水声”。呕血(或血性液体)，便血。腹部可触及明显肿胀，膨隆及肿块。X线检查可见腹内有膨胀突出的孤立肠管或小肠部位改变，肠管间隙增宽，提高，有腹腔积液。做腹腔穿刺可抽出血性液体。,病史,患者，男性，53岁，步入病房，于2014年2月23日因“发现右腹股沟区可复性肿块3年余”入院。该患者无既往史、过敏史及家族遗传使。查体：活动及咳嗽时右腹股沟区可触及3*2*2cm大小的肿块，无压痛，平卧位时可回纳。入院之后完善各项辅助检查，于2月25日在全麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术，腹部软，切口敷料干燥。带出浅静脉镇痛泵，切口疼痛评分3-4分。术后第一天，腹部软，肛门有排气无排便。拔除浅静脉镇痛泵，切口疼痛评分2分。能够下床活动，改流质饮食。体温高，予消炎痛栓塞刚和复方氨基比林肌注后，恢复正常体温。术后第二天，改二级护理，流质饮食，室内活动能耐受。术后第四天，患者精神好，切口无红肿，大便通畅予出院。,术前准备有哪些？,术前准备：,1、呼吸道准备：术后病人常因伤口疼痛，不愿作深呼吸或咳嗽排痰，再加上麻醉的影响，易发生肺不张、肺炎。因此在术前就应训练病人作深呼吸运动。如为腹部手术，应教会病人作胸式深呼吸。2、胃肠道准备：术前12小时禁食，术前46个小时禁饮，以防因麻醉或手术过程中所致的呕吐而引起窒息。3、手术区皮肤准备：皮肤准备的重点是充分清洁手术区域皮肤，皮肤准备最好为手术日晨。如皮肤准备时间超过24小时，应重新准备。此外，手术前一日还应洗头、理发、剪指（趾）甲，清洁皮肤后更换清洁的衣服。,4、完善术前的各项辅助检查，胸片、心电图、血的报告单是否备齐。5、评估患者级家属的心里情况如何。6、女病人应了解月经来潮情况，如有月经来潮。有高血压患者是否及时服药。7、术前2周禁止吸烟，有气管炎、支气管炎、慢性咳嗽等及时治疗控制。注意保暖，防止感冒咳嗽。8、要注意有无存在腹内压升高的因素。如咳嗽、便秘等，指导多食粗纤维食物，保持大便通畅。,患者现在返回病房，你作为责任护士怎么接待？,1、术后返回病房，患者神志清楚给予舒适卧位休息膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬高，预防水肿。2、观察腹部切口敷料情况，有无渗液。切口用沙袋，压迫24h。3、吸氧、心电监护使用，观察患者的生命体征情况，有异常及时报告医生。对于腹腔镜下手术的病人，氧气最好吸24小时以上。告知吸氧、心电监护的目的及注意事项。4、暂时禁食禁饮，宣教目的。5、宣教患者早期床上活动，告知活动的重要性6注意保暖，防止受凉引起咳嗽。7、告知预防跌倒的相关知识，双侧床栏使用。,术后第二天，早上查房，患者诉：“我感觉肩背部有点酸胀，是怎么回事”？你怎么处理？ 应该观察哪些？,安慰患者，不要紧张。腹腔镜下手术中