神经小组脑梗死

脑梗死 姜艳艳 2017.07,目录,1,认识脑梗死,2,脑梗死急救处理流程,3,溶栓治疗,4,其他治疗,PART 1,认识脑梗死,定 义； 又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。,病 因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎其他,血管壁病变,血液动力学改变,血液成分改变,临床表现：,1、一般特点：中老年患者多见，病前有梗死的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病及血脂异常等。 常在安静状态下或睡眠中起病，部分患者有TIA的前驱症状如肢体麻木、无力等。根据脑动脉血栓形成部位的不同，相应地出现神经系统局灶性症状和体征，多在发病后10余小时或1-2日达到高峰。 患者一般意识清楚，在发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，病情严重，出现意识障碍，甚至有脑疝形成，最终导致死亡。,大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。,基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等,小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失,PART 2,脑梗死急救处理流程,病 例,患者男性，张某，60岁主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后 呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴 发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。体征：T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。 神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮 肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双 肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。,神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm， 对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧 肌力4级。右下肢巴氏征（+）。头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖 12.2mmol/L。心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。,肌力评定标准 0级 完全瘫痪，肌力完全丧失。级 可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。级 肢体可在床上移动，但不能抬起。级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。级 能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。级 肌力正常,脑梗死急救处理流程,4,3,1,2,6,5,若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：,双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，,说话不清或理解语言困难,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐,一侧或双眼视力丧失或模糊,中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级,吐词不清，饮水后呛咳,反应迟钝，神志模糊,脑梗死急救处理流程,脑梗死急救处理流程,头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影,评估与诊断,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（级推荐）。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014,缺血性卒中的初步诊断,出血？缺血？,脑梗死急救处理流程,PART 3,溶栓治疗,溶栓治疗,对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。中国急性期缺血性脑卒中诊治指南201403小时： 静脉溶栓04.5小时： 静脉溶栓06小时： 动脉溶栓08小时： 介入治疗812小时： NeuroFlo,溶栓中时间窗的概念,缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。,再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害,TIME IS BRAIN,溶栓的适应症对缺血性脑卒中发病3h内（级推荐，A级证据）和3-4.5h（级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（级推荐，B级证据）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。1880岁。患者或者家属签署知情同意书。,溶栓的禁忌症,不可用于有高危出血倾向者已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制的动脉高血压；,细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。,在使用rtPA之前，患者应做那些检查？血糖电解质肝肾功能凝血四项血常规血型与交叉配血,溶栓药物的选择；,重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA) -爱通力（规格：20mg/50mg) (药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用）,溶栓药物及用法；,rtPA 09 mgks(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者(1级推荐，A级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200m1，持续静脉滴注30nih，用药期间应严密监护患者(级推荐，B级证据),溶栓过程的护理体位： 取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化： 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。,3、监测生命体征：血压控制在180105mmhg以下4、观察有无出血倾向：开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。,1、生命体征的检测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展血压发病12h内每15-30分钟测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48小时后病情稳定者每4h测1次每4h测量体温1次，一旦体温增高，立即采取降温措施,溶栓后的观察及护理,高血压处理；,降压：首选静脉药物拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor),最好避免硝普钠：因能同时增加ICP(颅内压)，降低MAP, 严重降低CPP（脑灌注压）（CPP=MAP-ICP）,溶栓后的观察及护理,2、病情的变化检测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）,溶栓后的观察及护理,3、观察出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）,溶栓后的观察及护理,4、防止损伤及出血避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插导尿管尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。,,注 意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用华法林避免中心静脉和动脉穿刺避免剃须,5、良好沟通：将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。7、为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行。,溶栓后的观察及护理,溶栓并发症颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞药物过敏,溶栓并发症-出血（24h内出现）,溶栓并发症-出血（24h内出现）,溶栓并发症-再灌注损伤原因：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。表现：患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿对策：立即报告医生予降颅压治疗 。,溶栓并发症-过敏反应表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系,PART 4,其他治疗护理,选择性动脉内溶栓治疗,动脉内溶栓是指通过数字减影血管造影（DSA）介入技术，选择性插管将导管末端置于闭塞血管内（非接触性溶栓）或直接与栓子接触（接触性溶栓），注入溶栓药使其直接到达栓塞局部，或直接进入血栓内部进行溶栓。动脉溶栓具有用药量小、溶栓效率高,动脉溶栓适应症,1.急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞2.