脑梗死护理及查房

一例脑梗死患者的护理查房,神经内科四病室 王迟,1,病史介绍,患者傅友珍，女性，67岁，失语、右侧肢体活动障碍5小时。于2016年10月20日 19:01平车入院既往史：患者有“高血压”病史，最高超过180/100mmHg，口服“尼群地平”控制血压，血压未系统监测。有脑出血病史，留有左侧肢体偏瘫，有颅内血肿穿刺引流手术史，有子宫肌瘤手术史入院后查体：体温36.5、脉搏 98次/分、呼吸20次/分、血压180/100 mmHg。神志嗜睡，精神一般，被动体位，推入病房，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏。伸舌不全。四肢无畸形，双下肢无明显水肿。右侧肌张力低。左侧肢体肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级。病理征阴性。,2,入院诊断,(1)脑梗死(2)高血压病3级极高危 高血压性心脏病(3)继发性癫痫(4)脑出血后遗症,3,辅助检查,2016年10月20日我院心电图示窦性心律，左心室肥大，伴复极化异常，异常心电图，头部CT示脑内多发性梗死灶，右侧丘脑、左侧颞枕叶区脑软化灶，脑白质疏松，脑萎缩。10月22日腹部B超示脂肪肝，胆囊壁毛糙，左肾多发结石，双肾少量积水。10月23日头部CT示双侧基底节-半卵圆中心多发性脑梗死，右侧丘脑、左侧颞叶脑软化灶，脑萎缩，脑白质疏松。胸部CT示：心影稍增大并冠脉钙化，双侧胸闷稍增厚，双侧胸腔少量积液，肝实质低密度影性质待定，考虑囊肿可能。甲状腺肿大，考虑甲状腺腺瘤。,4,辅助检查,10月20日急抽血查：随机葡萄糖(HK法）,8.1mmol/L。正常，电解质示钠(电极法),146.0mmol/L；钾(电极法),3.08mmol/L。提示电解质紊乱，血常规示嗜酸细胞百分率,0.1%；淋巴细胞百分率,8.8%；中性粒细胞百分率,87.1%；嗜酸粒细胞计数,0.01*109/L；淋巴细胞计数,0.85*109/L；中性粒细胞计数,8.42*109/L。考虑应激性改变；10月21日抽血查：血流变血示全血粘度中切,9.64mPa.S；全血粘度低切,20.58mPa.S；屈服应力,6.71mPa；全血中切还原粘度,12.23mPa.S；全血低切还原粘度,53.13mPa.S。提示高粘状态，血脂示总胆固醇,3.36mmol/L；空腹葡萄糖(HK法）,3.5mmol/L；肝功能示A/G,1.1；白蛋白,33g/L；总胆汁酸,12.7umol/L；谷草转氨酶,76U/L；谷丙转氨酶,111U/L；直接胆红素,8.4umol/L。提示肝功能不全；10月23日尿常规示异常红细胞,479个/ul；结晶,53个/ul；白细胞,279个/ul；红细胞,785个/ul。考虑尿路感染，治疗上已用抗生素治疗，复查血常规示血小板比容,0.080%；血小板计数,82*109/L。,5,用药情况,抗感染：安士杰脱水、减轻脑组织水肿：甘油果糖、七叶皂护脑: 脑复康抗血小板聚集：波立维、阿司匹林改善循环：血塞通营养支持：vitC vitB6 护胃：法莫替丁降血脂：瑞舒伐他汀降血压：长效心痛定护肝：葡醛内酯抗精神病：利培酮片,6,床旁查体,T 、 P 次/分、R 次/分、BP mmHg。神志清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径为 2.5mm，对光反射灵敏。左上肢肌力 右上肢肌力左下肢肌力 右下肢肌力,7,护理诊断及措施,1.意识障碍：与脑功能受损有关预期目标：患者意识转为清醒护理措施：1、密切观察并记录患者脉搏、呼吸、血压、神志，如有异常改变立即报告医生。2、协助做好口腔护理，保持口腔清洁。3、遵医嘱予以脱水剂。护理评价：患者神志改善,8,护理诊断及措施,2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，运动功能障碍有关预期目标：患者皮肤完整，无压疮发生护理措施：1、每1-2h协助患者更换体位。2、保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁。3、加强营养，提高机体抵抗力。效果评价：住院期间皮肤完整无受损,9,护理诊断及措施,3.排尿异常：与留置导尿有关预期目标：防止泌尿系感染，促进膀胱排尿反射的形成护理措施：1、定时夹管定时排尿，并观察其量及颜色、性状。2、妥善固定尿袋，保持引流通畅。3、会阴抹洗Bid，保持尿道口清洁。4、予以夹管指导，防止尿液逆流。效果评价：患者无泌尿系感染,10,护理诊断及措施,4.排便异常：与长期卧床，活动量减少有关预期目标：患者能自主排便护理措施：1、增加患者食物中的纤维含量。2、指导患者家属帮患者按顺时针按摩腹部，每日1-2次，每次15-30分钟。3、遵医嘱使用开塞露或缓泻剂。效果评价：患者现能自主排便,11,护理诊断及措施,5.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关预期目标：患者肢体活动能力增强护理措施：1、加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活动的必要性和重要性。2、严密观察患者的肢体血运与恢复状况，经常按摩双下肢和右上肢，促进血液循环。3、协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服，保持床单清洁干燥。效果评价：患者生活不能自理,12,护理诊断及措施,6.废用综合症：与左侧肢体瘫痪有关预期目标：患者未出现废用综合症护理措施：1、向家属讲解废用综合症的不良后果。2、鼓励并实施患肢的主动和被动的功能锻炼及按摩方法。3、加强患肢刺激，禁忌在患肢静脉输液效果评价：患者左侧肢体肌力无改善,13,护理诊断及措施,7.潜在并发症：再发脑梗塞、脑疝、肝肾多脏器功能衰竭、肺部感染、应激性溃疡、败血症、继发性癫痫发作、深静脉血栓形成、急性心肌梗死：与颅内压升高、应激反应、长期卧床有关预期目标：患者无并发症发生。护理措施：1、密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化，发现异常及时报告医生。2、定时给患者翻身、拍背，限制探视人员，减少交叉感染的机会。3、遵医嘱予以脱水剂，降低颅压，防止脑疝的发生，控制好输液速度，避免过快大量输入液体，加重心脏负荷。4、遵医嘱用药，预防感染。5、病室保持空气新鲜，环境安静，保持适宜的温度与湿度，定时开窗通风。效果评价：患者无上述并发症发生。,14,护理诊断及措施,8.生活自理缺陷：与意识障碍，肢体运动障碍有关预期目标：患者肢体活动能力增强护理措施：1、加强肢体功能锻炼，向患者及家属讲解活动的必要性和重要性。2、严密观察患者的肢体血运与恢复状况，经常按摩左下肢和左上肢，促进血液循环。3、协助病人完成生活护理，保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服，保持床单清洁干燥。效果评价：患者生活不能自理,15,护理诊断及措施,9.有受伤、坠床的危险：与继发性癫痫有关预期目标：无外伤、坠床发生。护理措施：加强巡视病房，密切观察患者病情变化，加强急救意识。要求患者家属24小时陪护在床，上床栏。效果评价：患者无外伤、坠床发生。,16,健康宣教,1.向患者讲解脑梗塞疾病的相关知识，定期监测血压，在医生指导下服药，不适随诊。2.如出现肢体麻木、肢瘫、失语及突然的头痛、呕吐、意识改变加重，必须到