原发性肺结核

原发性肺结核,定 义,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,分 型,原发性肺结核原发综合征支气管淋巴结结核肺原发病灶+局部淋巴结病变+淋巴管炎,病 理,肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜处。基本病变：渗出:炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪样改变 特征性病理改变：上皮样细胞结节、 Langerhans细胞浸润,病理原发性肺结核的病理转归,1、吸收好转2、进展3、恶化,原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。 原发性肺结核多见于儿童，青年和成人有时也可见。肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位。大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈，少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发性肺结核病。胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结，淋巴结肿大儿童较成人明显。,发病机制,少数患者症状不明显或全无症状，仅在胸部X线检查时发现。1.起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，长期不规则低热、食欲缺乏、盗汗、疲乏等。婴幼儿可急性起病，突然高热，23周后转为持续低热。2.咳嗽是常见症状之一，少痰，有时由于肿大淋巴结压迫支气管分叉处，或肉芽组织侵入支气管壁而出现阵发性痉挛性咳嗽。,临床表现,临床表现,3.高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽、哮鸣、声音嘶哑；发生支气管穿孔可出现呼吸困难甚至窒息；压迫静脉可出现胸部静脉怒张；部分患者有胸痛。4.少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。5.患儿常发育迟缓、营养不良、消瘦、贫血，可同时伴有浅表淋巴结肿大，以颈部和耳后常见。6.常见合并症有支气管结核、支气管淋巴瘘、肺不张及血行播散。,（一）病原学检查 1.痰涂片显微镜检查 2.结核菌培养 3.分子生物学检测 4.结核菌抗原和抗体检测（二）影像学检查（三）结核菌素（简称结素）试验（四）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,（一）临床症状、体征 1.有结核病接触史； 2.结核中毒症状及淋巴结压迫和刺激症状； 3.结核菌素试验多呈强阳性反应。,诊 断,（二）结核分枝杆菌检查 1.痰涂片抗酸染色； 2.痰抗酸杆菌分离、培养； 3.支气管刷检、灌洗液，肺及支气管活检标本抗酸染色,诊 断,（三）X线检查 应常规拍摄正、侧位胸片，必要时胸部断层或CT检查。 1.原发综合征的X线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成“双极像”或称“哑铃像”。 2.胸内淋巴结结核X线上主要表现为三种类型：肿瘤型、炎症型、隐匿型。,诊 断,（四）纤支镜检查1.胸内淋巴结结核形成淋巴结支气管瘘时纤支镜检查可确诊；2.肿大淋巴结造成支气管外压，未形成支气管病变者可在纤支镜下行淋巴结穿刺活检，对诊断及鉴别诊断有重要价值；3.痰菌阴性，经纤支镜检查可观察到气管外压及支气管受侵，进行刷检、活检及淋巴结穿刺有助于确诊。,诊 断,应注意与肺炎、肺癌、肺脓肿、结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症、纵隔肿瘤等相鉴别。,鉴别诊断,治疗原则：原发性肺结核多为初治病例，首选一线抗结核药物，采用标准化疗，如结核中毒症状重，在充分抗结核治疗基础上可适当短期加用糖皮质激素，同时可配合中药软坚散结辅助治疗。,治 疗,原发性肺结核,粟粒性肺结核,胸片示：原发综合征：表现为肺内大小不一的云絮状阴影，病变与肺门间有条索状淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成双极或哑铃状阴影，典型者目前较少见。胸内淋巴结结核：通常位于右侧气管、支气管旁或肺门区，表现为自纵隔向肺野突出的结节阴影或肺门周围炎。 少数肿大淋巴结可压迫支气管形成肺不张，病变恶化可形成空洞或发生播散。,影像表现,X线,1.原发综合征1）原发病灶好发于中叶、下叶或上叶前段，呈小斑片状阴影，密度均匀，边缘模糊。,影像表现,CT,影像表现,CT,影像表现,CT,影像表现,CT,2）病灶扩大进展可为大片状阴影，可占据一个或数个肺段甚至全叶实变。 3）淋巴结炎表现为肺门旁边缘模糊的结节状影。,影像表现,CT,影像表现,CT,影像表现,CT,4）原发病灶可发生干酪样坏死，形成空洞，发生支气管播散或淋巴、血行播散。,影像表现,CT,影像表现,CT,治 疗,（一）、一般治疗（二）、抗结核药物 治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。 治疗原则：早期；适量；联用；规律；全程；分段。,目前常用的抗结核药：全效杀菌剂 ：异烟肼 利福平半效杀菌剂： 链霉素吡嗪酰胺 抑菌剂： 乙胺丁醇乙硫异烟胺 卡那霉素 对氨柳酸,治 疗,新的抗结核药,利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药,治 疗,化疗方案：（1）、标准疗法（2）、两阶段疗法（3）、短程疗法,治 疗,化疗方案标准疗法,适应症：无明显自觉症状的原发型肺结核药物： INH RFP EMB 疗程： 912月,化疗方案两阶段疗法,适应症：活动性原发性肺结核 急性粟粒性结核病 结核性脑膜炎 方法：强化治疗阶段 目的：迅速杀灭敏感菌、生长活跃的细菌、 代谢低下的细菌，防止耐药菌株的产 生。为化疗的关键。 疗程：34月 巩固治疗阶段 目的：杀灭持续存在的细菌，以巩固疗效，防止复发 疗程：1218月,化疗方案短程疗法,WHO倡导的疗法机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。方案：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若无PZA则将疗程延长至9个月。,预 防,控制传染源普及卡介苗接种预防性化疗,普及卡介苗接种,卡介苗接种禁忌症： 先天性胸腺发育不全患者 严重联合免疫缺陷病患者 急性传染病恢复期 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 结核菌素试验阳性,预防性化疗,目的：预防儿童活动性肺结核 预防肺外结核病发生 预防青春期结核病复燃适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者； 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者； 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 结核