颅内压增高教学

外科学,1,第十六章 颅内压增高,外科学（第7版）配套课件,第十六章 颅内压增高,第一节 颅内压增高 第二节 脑疝,1.颅内压的定义及正常值2.颅内压增高原因2.颅内压增高的临床表现3.颅内压增高的辅助检查手段4.脑疝的概念5.脑疝的临床表现,目 录,学习目标,第一节 颅内压增高,第十六章 颅内压增高,颅内压（Intracranial Pressure,ICP） 定义：颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。,一、颅内压的形成与正常值,第一节 颅内压增高,颅腔内容物: 脑组织：80% 脑脊液：10% 血液：211%,1.颅内压的形成,第一节 颅内压增高,侧卧位腰椎穿刺,2. 颅内压的测量,第一节 颅内压增高,颅内压的正常值 ： 成人：0.72.0 kpa(70200mmH2O) 儿童：0.51.0 kpa(50100mmH2O),第一节 颅内压增高,二、颅内压的调节与代偿,第一节 颅内压增高,ICP0.7Kpa,分泌减少CSF 吸收增加,CSF减少,(1)脑脊液的调节作用,第一节 颅内压增高,颅内压增高,脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔,第一节 颅内压增高,(2)颅内血容量的调节作用,颅内的静脉血被挤入到颅外血液循环中,第一节 颅内压增高,颅内压自身调节机制失代偿 颅内压增高,第一节 颅内压增高,颅内压增高（Increased ICP） 概念：指颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa(200mmH2O)以上而出现的临床病理综合征，即颅内压增高。,第一节 颅内压增高,三、颅内压增高的病因,颅腔内容物体积增大颅内占位性病变颅腔容积变小,第一节 颅内压增高,1.颅腔内容物体积增大脑组织体积增大(脑水肿)脑脊液增多(脑积水)颅内血容量增多(静脉回流受阻或过度灌注),第一节 颅内压增高,低密度水肿影侧脑室受压消失,脑组织肿胀,第一节 颅内压增高,脑脊液增多（脑积水）,第一节 颅内压增高,2.颅内占位性病变: 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 等,颅内血肿,第一节 颅内压增高,颅内多发肿瘤,第一节 颅内压增高,狭颅症,舟状头,塔状头,扁头,3.颅腔容积变小,第一节 颅内压增高,颅骨大片凹陷骨折,第一节 颅内压增高,四、颅内压增高的病理生理,第一节 颅内压增高,1.生命体征的变化-库欣反应两慢一高心跳和脉博减慢呼吸减慢血压升高，脉压增大,2. 脑疝（第二节讲解）,3. 脑水肿,第一节 颅内压增高,第一节 颅内压增高,脑灌注压,平均动脉压-颅内压 =,脑血流量,平均动脉压-颅内压,脑灌注压,4. 对脑血流量的影响,第一节 颅内压增高,脑灌注压5.3kpa(40mmHg)脑血管自动调节功能失效脑血流量减少脑缺血脑死亡,颅内压等于平均动脉压,灌注压为0,颅内血流停止,第一节 颅内压增高,颅内压增高,下丘脑植物神经中枢缺血,应激性溃疡,胃十二指肠出血和穿孔,5. 胃肠功能紊乱及消化道出血,第一节 颅内压增高,五、 颅内压增高的分类,第一节 颅内压增高,幕上疝1.钩回疝2.下行性小脑幕疝3.大脑镰下疝4.颅外疝幕下疝5.上行性小脑幕疝6.小脑扁桃体疝,根据病因不同分类,第一节 颅内压增高,（1）急性颅内压增高 急性颅内血肿、高血压脑出血（2）亚急性颅内压增高 颅内恶性肿瘤、转移瘤、颅内炎症（3）慢性颅内压增高 颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿,根据病变发展速度分类,第一节 颅内压增高,六.颅内压增高的临床表现,第一节 颅内压增高,1. 头痛 脑膜血管和神经受牵拉和刺激 性质: 胀痛和撕裂痛 时间：清晨和夜间 部位：额颞部,头痛部位无定位意义 程度: 随颅内压增高呈进行性加重，用力、 咳嗽、弯腰或低头活动时加重,（一）颅内压增高“三主征”,第一节 颅内压增高,2. 呕吐迷走神经中枢及神经受刺激所致头痛剧烈时易发生，呈喷射性,第一节 颅内压增高,3. 视神经乳头水肿,边缘模糊不清中央凹陷消失,视神经受压眼底静脉回流受阻,第一节 颅内压增高,（二）意识障碍及生命体征变化嗜睡 昏睡 昏迷血压升高，脉压增大 心跳和脉博缓慢 呼吸节律紊乱 体温升高,第一节 颅内压增高,（三）其它症状： 头晕、猝倒、头皮静脉怒张。 小儿：头颅增大,颅缝增宽或分离,前囟 饱满隆起,头颅叩诊呈破罐声。,第一节 颅内压增高,七、诊 断,(一)病史和神经系统检查 头痛、呕吐、肢体乏力、视力下降(二)客观诊断依据 视神经乳头水肿、神经系统局灶症状和体征等,第一节 颅内压增高,头颅CT2. 头颅MRI3. 脑血管造影4. 头颅X线摄片5. 腰穿,(三)辅助检查,第一节 颅内压增高,头颅CT,1.定位2.有助于定性3.无创4.快速,首选辅助检查措施,第一节 颅内压增高,头颅MRI,第一节 颅内压增高,脑血管造影,第一节 颅内压增高,头颅正位X片,头颅侧位X片,第一节 颅内压增高,侧卧位腰椎穿刺,可引发脑疝,第一节 颅内压增高,八、治疗原则,1.留院观察：意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、 体温、神经系统体征。 有条件者作颅内压监护。2.限制补液量: 维持出入量平衡。3.保持大便通畅, 禁作高位灌肠。4.保持呼吸道通畅: 气管切开。5.吸氧。,第一节 颅内压增高,(一)一般处理,(二)病因治疗,1.颅内占位性病变:占位病变切除术2. 脑积水：脑脊液分流术3.颅脑损伤：血肿清除术、清创术、去骨瓣减压术。,第一节 颅内压增高,(三)降低颅内压治疗 (针对颅内压增高的原因),适用于原因不明或暂时难以纠正的颅内压增高的患者。,第一节 颅内压增高,1.脱水疗法(1)甘露醇(高渗性脱水剂):升高血浆渗透压(2)速尿(利尿剂):血液浓缩,渗透压增高(3)地塞米松(激素): 改善血脑屏障功能,降低毛细血管通透性(4)白蛋白:提高胶体渗透压,第一节 颅内压增高,2.减少脑脊液量(1)脑室外引流术:(2)脑室-腹腔转流术:(3)碳酸酐酶抑制剂(醋氮酰胺): 减少脑脊液分泌,第一节 颅内压增高,侧脑室穿刺,前角穿刺,后角穿刺,第一节 颅内压增高,3.减少脑血容量(1)过度换气: PaCO2 脑血管收缩 脑血流量(2)高压氧治疗: PaO2 脑血管收缩 脑血流量(3)亚低温治疗(肛温27-35): 降低脑的新陈代谢率,减少脑组织的氧耗量,第一节 颅内压增高,4.扩大颅腔容积,去骨瓣减压术,颞肌下减压术,第一节 颅内压增高,5.对症治疗,镇痛镇静抗癫痫,第一节 颅内压增高,第二节 脑 疝,第十六章 颅内压增高症,一、解剖学基础,第二节 脑 疝,大脑镰,小脑幕,小脑幕裂缘,小脑幕裂孔,第二节 脑 疝,脑干,大脑镰,小脑幕裂缘,第二节 脑 疝,小脑幕切迹,动眼神经,脑干,第二节 脑 疝,大脑镰,小脑幕,枕骨大孔,幕上腔,幕下腔,左侧幕上腔,右侧幕上腔,颅腔,脊髓腔,中脑,脑桥,延髓,大脑冠状切面示意图,第二节 脑 疝,二、概念,当颅内某分腔存在占位病变时，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入到硬脑膜的间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。,第二节 脑 疝,1. 原因 颅内占位性病变,外伤所致颅内血肿颅内脓肿颅内肿瘤颅内寄生虫病及肉芽肿医源性因素腰椎穿刺,第二节 脑 疝,大脑镰下疝扣带回疝,小脑幕切迹疝颞叶钩回疝,枕骨大孔疝小脑扁桃体疝,2. 分类,第二节 脑 疝,第二节 脑 疝,海马回钩回,脑干出血,血肿,第二节 脑 疝,继发性脑干损害动眼神经损害脑脊液循环障碍枕叶皮质梗死,第二节 脑 疝,三、病理,四、 临床表现,第二节 脑 疝,（1）颅内压增高症状 剧烈头痛 与进食无关的频繁的喷射样呕吐 视乳头水肿可有可无,1.小脑幕切迹疝：,第二节 脑 疝,动眼神经,动眼神经核,（2）瞳孔改变,大脑后动脉,第二节 脑 疝,瞳孔改变的机理,患侧动眼神经受刺激,患侧瞳孔缩小对光反射迟钝,患侧动眼神经受压麻痹,患侧瞳孔散大对光反射消失,脑干动眼神经核功能丧失,双侧瞳孔散大对光反射消失,第二节 脑 疝,大脑脚,（3）运动障碍,第二节 脑 疝,患侧大脑脚受压,双侧大脑脚受压,对侧肢体肌力减弱,双侧肢体自主活动消失,去大脑强直,运动障碍的机理,第二节 脑 疝,去大脑强直,第二节 脑 疝,脑干内网状上行激动系统受累,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,（4）意识障碍,第二节 脑 疝,（5）生命体征改变,脑干内生命中枢功能紊乱或