NCCN子宫内膜肿瘤

,浦东新区人民医院杨宾烈,2016 NCCN子宫肿瘤临床实践指南的解读,最常见妇科恶性肿瘤,主要内容,1.子宫肉瘤分类将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。 .激素治疗可用于雌、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。 3.放疗范围全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。 4.新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。,近年指南主要更新,2014增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。 2015提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔 2016提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到宫颈,分期,采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准。,FIGO 2009手术病理分期,腺体,间质,间质,腺体,子宫内膜样腺癌的治疗,保留生育功能的指征和方法 ： （保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌，子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能。） 符合下列所有条件才能保留生育功能：分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。磁共振（MRI）检查（首选）或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌证。,子宫内膜癌手术分期及评估原则1,全子宫+双附件切除术是最基本手术方式。可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人腹腔镜完成。评估腹膜、横膈膜及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。仍推荐取腹水细胞学并单独报告。浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需行大网膜切除活检。,子宫内膜癌手术分期及评估原则2,需切除可疑或增大盆腔或腹主动脉旁淋巴结排除转移。病变局限于子宫者，推荐切除盆腔淋巴结。深肌层浸润、G3、浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤，需切除腹主动脉旁淋巴结。前哨淋巴结显像可考虑用于合适的患者。部分患者可能不适合行淋巴结切除术。,子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1,（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）子宫内膜样腺癌，G1级。MRI（首选）或阴道超声检查确定病灶局限于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌症。经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。治疗前咨询生殖医学专家。有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。,子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法2,可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。严密随访：每3-6个月分段诊刮或子宫内膜活检 癌持续存在6-9个月，则行全子宫+双附件切除+手术分期 病变完全缓解6个月，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进行内膜取样检查。暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手术分期。,子宫内膜样腺癌初始治疗,治疗前分三种情况：肿瘤局限于子宫体肿瘤侵犯宫颈肿瘤超出子宫外,1. 肿瘤局限于子宫体,不能耐受手术：肿瘤靶向放疗或内分泌治疗能手术/不需保留生育功能：全子宫+双附件切除+手术分期术后辅助治疗保留生育功能：见“子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法”,2. 怀疑或肉眼宫颈受累,能手术者：直接行广泛子宫+双附件切除+手术分期先行放疗（A点75-80Gy）后再行全子宫+双附件切除+手术分期；不能手术者则先行肿瘤靶向放疗，再重新评估是否可以手术切除。考虑新辅助化疗后手术。,2. 怀疑或肉眼宫颈受累,对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。,不保留生育功能患者的初始治疗,肿瘤局限于子宫体：如果患者不适宜初次手术，可行肿瘤靶向放疗或内分泌治疗； 能手术者，若患者不需保留生育功能，行全子宫+双附件切除+手术分期，术后辅助治疗。 怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。 若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者直接行根治性子宫+双附件切除+手术分期，或先行放疗（A点7580Gy/按宫旁剂量）（2B级证据）再行全子宫+双附件切除+手术分期；不适宜初次手术者则可先行肿瘤靶向放疗化疗，若患者可耐受手术，再行手术治疗。也可单纯行化疗（支持单纯化疗的证据质量等级为2B），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。,3. 肿瘤扩散到子宫外,超出子宫转移至腹腔（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）：行子宫+双附件切除+手术分期+减瘤术，尽可能达无可测量病灶。可考虑术前化疗。超出子宫局限在盆腔（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁）无法切除者，推荐放疗+阴道近距离放疗化疗手术。超出腹腔或转移到肝脏：考虑姑息性子宫+双附件切除化疗放疗激素治疗。,术后补充治疗,I 期患者需结合高危因素：年龄60岁淋巴脉管间隙浸润肿瘤直径大于2cm子宫下段或宫颈表面腺体浸润阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周,I 期患者术后处理需结合分期、组织分级和高危因素,II 期的术后处理需结合手术方式和组织分级但不需考虑高危因素,III 期术后处理只需考虑分期,IV 期患者的术后处理,特殊类型子宫内膜癌,浆液性腺癌透明细胞腺癌癌肉瘤,特殊类型子宫内膜癌治疗,初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。,特殊类型子宫内膜癌术后治疗,多数患者需要补充化疗,晚期、复发患者的激素治疗,仅适用于G1或雌激素/孕激素受体阳性的内膜样腺癌 孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮/他莫西芬（两者可交替使用）等,晚期、复发患者的化疗,推荐多药联合方案：卡铂/紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂/多柔比星/紫杉醇，卡铂/多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂/异环磷酰胺（用于癌肉瘤）单药：顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。有使用紫杉醇的禁忌症可使用 多烯紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用 贝伐单抗。,临床热点问题和个人看法,淋巴结切除的争议子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围b期子宫内膜癌的手术指征和手术范围年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题子宫内膜癌标准化疗方案子宫内膜癌新辅助化疗子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗,与临床密切相关的几个问题,宫颈浸润：术前评估方法？能否应用宫腔镜 ？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？手术范围：次广 vs 广泛？淋巴是否切除？对策？腹腔镜应用问题年轻患者能否保留卵巢？术后能否激素替代？,如何评估肿瘤侵犯宫颈？,分段诊刮假阳性率高目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MRI或宫腔镜,31,子宫内膜癌,肿瘤局限于宫腔,宫腔镜,直视观察宫颈管有无浸润较准确对确定手术方式有帮助,33,宫腔镜检查推荐程序,腺体,间质,间质,腺体,宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质临床对策：只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质，均行广泛全宫切除,分期手术中淋巴结切除的指征,任何时候切除淋巴结都是正确的。符合下列条件不切除淋巴结也没有错：没有增大的淋巴结肿瘤侵犯肌层小于1/2肿瘤直径小于2cmG1和G2需要同时切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结：深肌层浸润G3浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤其他可仅盆腔切除淋巴结,IVb期手术指征和手术范围,姑息性子宫+双附件切除 并不适合IIIb和IVa患者，这些患者主要考虑放疗；对IVb期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。,年轻患者保留卵巢问题,有一个随访了16年的资料表明在IA期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。林仲秋教授推荐：肿瘤G1级、肿瘤直径小于2cm、侵犯肌层小于1/2，非特殊类型的年龄小于40岁的子宫内膜样腺癌患者，可保留卵巢。年轻、早期的子宫平滑肌肉瘤可以考虑保留卵巢。,子宫内膜癌标准化疗方案,一直以来，阿霉素类化疗药如多柔比星联合顺铂被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗方案。GOG 0209研究结果表明卡铂+紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，但是卡铂+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近已卡铂+紫杉醇化疗方案为III/IV期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC，故在子宫内膜癌的辅助化疗中，TC方案已占主导地位。,子宫内膜癌新辅助化疗,继2015版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗3疗程后再评估能否手术的推荐后