凶险性前置胎盘个案查房

一例凶险性前置胎盘个案护理查房,科室：产科时间：2017,1,目录/Contents,病例报告,姓名：董，住院号，女性，28岁，初中，本市人，因“停经36+6周，无腹痛，无阴道流血、流液”于2016年12月04日门诊收治步行入院。,诊断：1、G2P1孕36+6周LOA待产2、凶险性前置胎盘3、妊娠合并贫血4、疤痕子宫,基本信息,3,入院时体格检查及评分,T：36.4 C P：86次/分 R ：18次/分 Bp120/80mmHg身高： 150cm 体重： 65Kg 水肿：无宫高： 30cm 腹围：90cm 估计胎儿大小：2900gBarthel: 80 分 Autar ：6分 NRS 0分 预防跌倒与坠床评分：0分压疮评分：19分,病例报告,4,四 史,现病史,既往史,过敏史,家族史,停经36+6周 ，无宫缩，无阴道流血，末次月经：2016-03-19，预产期：2016-12-26 ，孕期外院建卡检查，产超提示：完全性前置胎盘、胎盘植入，孕期有间断阴道少量出血。,既往史：心肺肾疾病史：无。药物过敏史：无。预防接种史：有。传染病史：无。手术史：2012孕足月剖宫产。,否认食物、药物过敏史,否认有高血压、糖尿病、肿瘤等家族史,病例报告,5,五方面,休息与睡眠,病例报告,6,恐惧,无经济负担,家庭成员关系和睦，夫妻感情较好,对疾病了解一般,性格随和，喜于人交往,基本能适应医院环境,六心理社会,精神状态,对疾病 认识,性格及交往能力,心理状态,家庭关系,经济状况,病例报告,六心理,7,入院时实验室检查及阳性体征,血红蛋白 ： 97g/L (115-150)； B超：胎盘附着子宫下段，完全覆盖宫颈内口，胎盘与肌壁分界不清；盆腔MR平扫：胎盘后壁，完全覆盖宫颈口，完全性前置胎盘。,病例报告,8,治疗经过,12-06,9,治疗经过,10,双侧输尿管双J管放置,12-06-12:15 硬膜外麻醉,全麻下,剥离胎盘,15：50手术结束,娩一2450g男婴，出生后一分钟Apgar评分8分，因高危儿转新生儿科,予缩宫、结扎子宫动脉上行支、子宫捆绑术、宫颈纱布填塞，膀胱与子宫下段粘连分离时出血予结扎止血（腹腔置引流管一根）,术中出血2500ml,输液4585ml（血浆375ml,红细胞6u,冷沉淀10u）,尿量600ml,膀胱镜,胎盘完全覆盖宫颈内口，与子宫广泛粘连，下段植入子宫疤痕达浆膜层,剖宫产,17:20返回病房,治疗经过,术中情况,11,术后情况,产妇神志清楚、T:36.8 ， P:90次/分 ， R:16次/分，Bp:107/78mmHg，右颈静脉置管一根、畅、置管深度12cm,左臂留置外周静脉一根接镇痛泵，子宫收缩好，平脐，腹部切口敷料包扎好，无渗血渗液，腹部引流管一根，引出血性液体约20ml,导尿管在位、畅、色淡红。Barthel:15分 Autar ：12分 NRS 2分 预防跌倒与坠床评分：2分 压疮评分：16分,治疗经过,12,术前护理诊断,2、胎儿受伤的危险：与胎盘缺血缺氧有关,3、恐惧：与担心手术效果，胎儿情况、环境改变有关,4、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关,5、知识缺乏：缺乏疾病相关知识,6、营养失调：低于机体需要量：与铁供应不良、阴道出血、妊娠期生理性贫血有关,术前护理诊断,1、潜在并发症：出血性休克、下肢静脉血栓,7、自理能力部分缺陷：与需卧床有关,13,术前护理诊断,护理目标：及时发现阴道出血、下肢静脉血栓症状并及时处理护理措施：卧床休息，左侧卧位为佳，禁止经阴道检查，减少刺激以免诱发宫缩引发阴道出血遵医嘱备血；出血时遵医嘱应该抑制子宫收缩和止血药； 使用Autar评分表中 - 条预防措施 ； 护理评价：12-06-11:30阴道无流血，无下肢静脉血栓形成，行剖宫产手术。,1、潜在并发症：出血性休克、下肢静脉血栓,14,2、胎儿受伤的危险：与胎盘缺血缺氧有关,护理目标：及时发现胎儿宫内缺氧护理措施：予听胎心、胎心监护、指导产妇自数胎动；每日间断低流量吸氧，改善胎儿宫内缺氧状态；卧床休息，尽量左侧卧位（缓解子宫右旋，避免压迫腹主动脉、下腔静脉）；如疑有胎窘情况立即汇报医生做好手术准备；护理评价：12-06-11:30胎心145次/分。,术前护理诊断,15,3、恐惧：与担心手术效果，胎儿情况、环境改变有关,护理目标：孕妇主诉情绪放松，舒适感增加护理措施：多与患者沟通，交流，理解病人的感受；介绍主任，管床医生，管床护士，宣传同种案例转好的案例；详细讲解术前、术中、术后注意事项；动员家庭支持，给予病人安慰；告知产妇医院对婴儿的抢救及治疗水平；介绍住院环境，创造安静通风无刺激的环境，保证充足的睡眠；护理评价：12-06 孕妇了解疾病基本知识，心态平和，积极配合治疗护理。,术前护理诊断,16,4、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关,护理目标：孕妇无感染发生护理措施：保持个人卫生，勤换内裤，保持床单元干净；严格无菌操作，做好会阴护理；遵医嘱应用抗生素；护理评价：12-06-11:30孕妇未发生感染。,术前护理诊断,17,5、知识缺乏：缺乏疾病相关知识,护理目标：患者能够掌握凶险性前置胎盘相关知识。护理措施：向孕妇详细介绍凶险性前置胎盘的疾病特点及注意事项；向孕妇介绍治疗方法及治疗中遇到的风险及应对方法；向孕妇做好术前健康宣教，及术后护理重点。 护理评价：12-05 患者能够掌握凶险性前置胎盘相关知识。,术前护理诊断,18,6、营养缺乏：低于机体需要量：与铁供应不良，阴道出血，妊娠期生理性贫血有关,护理目标：维持血红蛋白110g/L。护理措施：指导孕妇多食含铁丰富的食物如猪肝、动物血、肉类、木耳、海带，同时摄入富含维生素C的水果如橘子、橙子等；必要时遵医嘱口服铁剂、静脉注射铁剂、输血等治疗；卧床休息，避免长时间站立及不必要的检查，以免出血；护理评价：12-06血红蛋白未下降。,术前护理诊断,19,7、自理能力部分缺陷：与需卧床有关,护理目标：满足孕妇的需求护理措施：向孕妇讲解如何使用床头铃来寻求护士的帮忙；向家属解释卧床，减少活动的意义，争取到家属的支持与照顾；巡视病房时主动询问孕妇是否需要帮忙；护理目标：12-06-11:30孕妇日常生活需求得到满足。,术前护理诊断,20,术后护理诊断,1、体液不足的危险：与术中出血有关。,2、潜在并发症：出血、下肢静脉血栓，管道引流不畅、滑脱的可能。,3、有感染的危险：于失血后抵抗力降低，手术操作，留置管道等有关。,4、营养失调：低于机体需要量：与大量失血、创伤后机体代谢增多有关。,5、焦虑：与担心愈后及婴儿安全有关。,术后护理诊断,6、舒适的改变：与切口疼痛、宫缩痛、产褥汗有关。,21,术后护理诊断,7、自理能力缺陷：与手术有关,8、活动无耐力：与产后大量出血致贫血有关。,9、知识缺乏：缺乏术后相关知识。,10、体温过高：与手术、输血反应等有关。,11、乳汁淤积的可能：与母婴分离有关。,术后护理诊断,12、便秘的可能：与产后肠蠕动减弱及活动减少。,22,1、体液不足的危险：与术中出血有关,护理目标：维持有效组织器官灌注量，出血得到控制。护理措施：监测生命体征、保持气道通畅，吸氧；按摩按压子宫，观察子宫收缩情况及宫高情况，准确记录阴道出血、腹腔引流的量、颜色、性状；建立两条静脉通道，遵医嘱应用缩宫素、止血、抗炎补液治疗；准确记录24h出入量、注意休克指数；观察病人有无心慌，面色等休克症状；遵医嘱及时检查血常规、血凝常规；,术后护理诊断,23,P118心电图,静推葡萄糖酸钙1g,P150，心内科、ICU会诊，生理盐100ml+地佐辛20静脉泵入维持24小时,输血浆500ml,P170,心电图，血气分析，会诊,护理评价：未发生休克,24,护理评价：未发生休克,中心静脉压12,25,护理评价：术后出血得到控制,500,200,50,5,100,50,20,10,20,26,2、潜在并发症：出血、下肢静脉血栓，管道引流不畅、滑脱的可能,护理目标：无并发症发生护理措施：严密监测生命体征，宫缩及宫高情况，阴道出血量及颜色性状；遵医嘱监测血常规及血凝常规，注意血红蛋白下降情况；按颈内静脉置管、外周静脉置管护理进行护理；按输尿管双J管、尿管进行护理；按Autar评分表中-条预防措施进行护理；护理评价：无并发症发生。,术后护理诊断,27,3、有感染的危险：与失血后抵抗力降低，手术操作，留置管道有关,护理目标：产妇无感染征象护理措施：严格无菌操作，做好会阴护理，保持会阴部清洁；观察产妇阴道流血情况、有无异味，观察体温，感染指标的变化；房间定时通风，消毒、及时更换衣物及床单被罩，保证床单元干净整洁；做好管道护理，及时评估产妇情况及时拔管；遵医嘱应用抗生素；,术后护理诊断,28,护理评价12-12白细胞正常,头孢替安更换哌拉西林他唑巴坦q8h,29,护理评价12-09体温正常,T38.5物理降温,T39.7地米10mg、异丙嗪25mg静推，血细菌培养+药敏,T38.3布洛芬混悬液，血细菌培养 +药敏,30,4、营养失调：低于机体需要量：与大量失血、创伤后机体代谢增多有关；,护理目标：满足机体需要。护理措施：遵医嘱补充白蛋白，血制品，能量。指导术后六小时进食水，米汤等无糖、无奶流食；指导胃肠功能恢复后进食稀饭，蛋羹等半流食；指导琢渐过度到正常饮食，以高蛋白、高维生素富含铁易消化的多汤饮食,术后护理诊断,31,护理评价：产妇12-08胃肠功能恢复，满足机体需求。,输血浆500mL,输红细胞2u,输红细胞3u,血红蛋白正常值115-150g/L血红蛋白100 g/L可不考虑输注红细胞，而80 g/L。,97,82,82,69,60,67,88,100,静滴白蛋白20g与脂肪乳氨基酸葡萄糖1440ml,32,5、焦虑：与担心愈后及婴儿安全有关,护理目标：积极配合治疗护理措施：向产妇讲解她术后可能出现的问题，我们将会采取的措施来保证她的安全、让其情绪放松；询问并耐心倾听产后的感受，能够及时发现问题并解决问题，提高产妇对我们的信任； 与新生儿科沟通，告知产妇小婴情况；护理评价：12-07产妇配合治疗。,术后护理诊断,33,6、舒适的改变：与切口疼痛、宫缩痛、产褥汗有关；,护理目标： 患者疼痛减轻，舒适度增加。护理措施：指导产妇正确使用镇痛泵的方法；倾听产妇主诉，按我院疼痛规定进行疼痛评估和护理；向产妇解释宫缩痛的原因及意义；解释产褥汗，科学做月子，及时更换衣物，床单元，保证产妇舒适；护理评价：12-07 产妇NRS评分2分，12-08NRS评分2分，12-09NRS评分1分。,术后护理诊断,34,7、自理能力缺陷：与手术有关,护理目标：满足产妇最基本的需求护理措施：经常巡视病房，询问其需求并满足其需求。做好术后五个一；指导早期活动的好处及活动减少疼痛的方法；取得家庭支持，指导术后的护理；护理评价:产妇在住院期间基本生活得到满足。,术后护理诊断,35,8、活动无耐力：与产后大量出血致贫血有关,术后护理诊断,护理目标：产妇精神、体力得以恢复护理措施：遵医嘱输血及铁剂治疗；指导产妇均衡饮食，尤其进食含铁丰富食物如黑木耳、猪肝汤、红肉等，并同时食用富含维生素C水果及蔬菜以利于铁的吸收；指导、协助产妇循序渐进活动利于体力恢复；护理评价:2016-12-09产妇精神好、食欲好、自由下床活动 2016-12-09血红蛋白88g/L，2016-12-09血红蛋白100g/L。,36,9、知识缺乏：缺乏术后相关知识；,护理目标：产妇掌握术后相关知识护理措施：按剖宫产术后饮食进行指导：禁食水-流食-半流食-普食；按剖宫产术后运动进行指导：被动运动-踝泵运动-床上活动-床下活动；指导产后康复操；指导母婴分离乳房护理；护理评价：产妇掌握乳房护理技能，泌乳畅,术后护理诊断,37,产后康复操,38,10、体温过高：与手术，输血反应有关,护理目标：对症处理护理措施：观察体温变化，产妇有无出汗，及时更换衣物。指导多饮水，温湿毛巾擦浴。向产妇讲解发热的可能原因及处理办法。遵医嘱应用抗生素及检查感染指标。护理评价：12-08 白细胞高，血培养阴性12-10 白细胞下降，体温正常,护理诊断,39,护理评价：体温得到控制,T38.5物理降温,T39.7地米10mg、异丙嗪25mg静推，血细菌培养+药敏,T38.3布洛芬混悬液，血细菌培养 +药敏,40,术后护理诊断,11、乳汁淤积的可能：与母婴分离有关,护理目标：保持泌乳通畅护理措施：心理护理：加强与产妇沟通，了解其需求与感受，给予必要的心里支持，提供新生儿情况，让家属关心、支持产妇；加强健康教育：讲解怀孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后无新生儿吸吮，易发生乳房肿胀；母婴分离6小时内，教会产妇正确的乳房护理方法及挤奶手法，并每3小时挤奶1次，保证泌乳；每班询问并查看挤奶情况，是否有奶胀；护理评价：12-14 产妇乳房软，泌乳畅。,41,母婴分离挤奶手法,一、建立射乳反射1、建立信心，必要时看婴儿照片；2、喝一些热饮如汤类；3、热敷乳房，用手指轻轻揉搓或牵拉乳头，轻柔地按摩或拍打乳房；,42,母婴分离挤奶手法,二、人工挤奶：拇指及食指放在距乳头根部2cm处，两指相对，其余手指托住乳房，拇指与食指向胸壁方向轻轻下压，反复一压一放，几次挤压后，会有乳汁滴出，从各个方向进行挤压，挤压时不能挤压乳头，手指不应用有滑动或摩擦式动作，一侧乳房至少挤压3-5分钟换另一侧乳房，持续时间20-30