高位截瘫的护理

ThemeGallery PowerTemplate,,高位截瘫病人的护理,七病区 陈 艳,前言,截瘫后患者发生一系列生理紊乱，容易导致多系统合并症，引起死亡。这些合并症的发生与否与护理质量直接有关，因此对截瘫患者的护理被认为是衡量护理水平的重要标准。对于此病，护理的主要任务是防治各种合并症，为后期的功能恢复和重建创造条件。,分类,完全性截瘫不完全性截瘫 高位截瘫及低位截瘫,完全性截瘫,完全性截瘫是指受伤脊髓横断面以下,肢体的感觉、运动、反射完全消失,膀胱、肛门括约肌功能完全丧失,不完全性截瘫,是指受伤脊髓横断面以下,肢体的感觉、运动、反射不完全消失,膀胱、肛门括约肌功能不完全丧失,有部分功能存在,神经根支配主要肌肉情况,神经根 主要支配肌肉颈5 三角肌（C5-6）颈6 肱二头肌（C5-7),肱桡肌颈7 肱三头肌（C7-8）颈8 指伸、屈肌、手内在肌胸段 躯干、按节段分布腰1 提睾肌腰2 髂腰肌（L2-3)腰3 股四头肌（L2-4)腰4 胫前肌（L4-S1)腰5 伸踇长肌（L4-S1),腓骨肌骶1 腓骨长肌（L4-S2)骶2-3 屈趾肌、括约肌,截瘫类型,上级神经元瘫 下级神经元瘫部位 大脑皮层运动神经元 脊髓前角运动神经细胞 锥体束 神经根或周围神经生理 失去大脑对脊髓控制 失去神经对肌肉的支配特点 脊髓节间反射增强 脊髓节间反射消失 肌肉本身正常 肌肉萎缩、失神经支配临 痉挛性瘫痪（硬瘫） 迟缓性瘫痪（软瘫）床 肌张力亢进 肌张力减退表 腱反射亢进 腱反射消失现 病理反射阳性 病理反射阴性 肛门反射存在 肛门反射消失 反射性膀胱 无张力膀胱，或自主性膀胱 阴茎异常勃起 阴茎不能勃起 剧烈反射 各种反射消失,护理 一 保持呼吸道通畅 预防坠积性肺炎,呼吸道梗阻和感染是早期死亡的重要原因，伤后疼痛使咳嗽和排痰受到抑制。平卧位呼吸道内分泌物增多，不宜咳出，引起呼吸道部分梗阻，继发感染，缺氧加重，形成恶性循环颈椎骨折合并高位截瘫后，肋间肌及腹肌麻痹，完全依靠膈肌呼吸，肺膨胀不全，气体交换量大为减少，同时呼吸无力，分泌物难以排除，更易发生肺炎或支气管肺炎,自然排痰 辅助排痰 呼吸练习,自然排痰,有效咳嗽的方法 进行深而慢的呼吸，吸气后屏气3-5秒，通过口慢慢呼出，尽可能呼尽，做第二次深呼吸，吸气末屏气3-5秒，用力将痰从肺部呼出,辅助排痰,保持适宜的湿度温度(20_22度,50-60%)口服化痰药超声雾化吸入稀释痰液 协助病人咳痰,护理措施,(一)帮助并鼓励病人咳痰： 教给病人正确的有效咳痰的方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛不敢咳嗽者，适当应用止痛剂，胸部有损伤者可用双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者，可用双手按护理措施压上腹部以辅助呼吸。轻轻叩击胸背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由下向上，由两侧向中央拍击病人背部,(二)体位 长期仰卧易发生分泌物淤积，不利于引流，应经常变换体位(轴位翻身)。如发现一侧肺部感染或肺膨隆不全时，应使患侧居上，以利于肺的膨隆和引流。,三 雾化吸入,可使分泌物稀释以利于排出。吸入液以生理盐水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等药物，每日2-3次,二 皮肤的护理，预防压疮,压疮的概念(pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。 易发生在一骨质凸出的部位,截瘫患者容易发生压疮相关因素：,截瘫部位不能活动皮肤失去感觉，没有正常皮肤受压后的疼痛信号刺激植物神经功能紊乱导致局部缺血,褥疮的好发部位：,体位 平卧 侧卧常见于骶尾部、大粗隆和足跟，其次为外踝、腓骨头，高位截瘫者肘部及后枕部亦可发生。组织坏死的深度可由皮肤、皮下组织、肌肉直达骨骼。褥疮发生后愈合困难，大而深者发生营养不良、体温高、血浆蛋白降低、中毒、恶液质。褥疮可成为致死原因，应着重预防。,预防措施,保持床铺整洁干燥,避免物理性刺激变换体位。根据病人1-2小时翻身一次，一般2小时翻身一次。翻身的注意事项： 掌握正确的翻身方法：颈椎骨折的病人腰注意头、颈、肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤；行颅骨牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落；胸椎骨折的病人要注意肩、胸、腰一条直线；腰椎的病人要注意胸、腰、臀一条直线 翻身时应将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者翻身后，对受压的骨隆突部位进行按摩，并严格交接班指导为病人进食高营养多纤维素饮食，增加皮肤抵抗力,压疮临床分期,淤血红润期炎性浸润期 溃疡期： （1）浅度溃疡期 （2）深度溃疡期,褥疮的处理,褥疮的早期征象是受压皮肤呈暗红色，弹性降低，继而出现水泡，此时加强护理，使局部不再受压，将水泡抽空，保持皮肤干燥并在水泡周围轻轻按摩，可望恢复。如发生皮肤及皮下组织坏死、溃烂，则应换药，清除坏死组织，局部涂东方一号（有去腐生肌的作用）。创面新鲜后涂贝复剂每日两次，同时注意加强全身营养。神灯照射,三 预防泌尿系感染,泌尿系感染在截瘫病人中是很常见的，其相关因素是长期使用导尿管，因此在护理过程中，对无菌操作要严格要求，以防止加重感染。,护理措施,向病人讲解长期留置尿管的危害，以在实施护理时取得病人的合作协助病人每日饮水大于2500毫升每日为病人行会阴擦洗妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面，患者改为侧卧位时，尿管不应横跨体侧，而应由两腿间通过,尿袋每周应更换两次，尿管每两周更换一次，严格无菌操作一旦发生感染，有高烧等临床症状时，应加大饮水，将尿管持续开放引流，行膀胱冲洗，使用广谱抗生素，防止逆行性感染发生肾盂积脓,四高热-中枢性高热,高位截瘫患者经常出现高热可达40度以上，但临床检查并未发现肺炎或泌尿系感染，这是由于颈髓损伤后，大部分交感神经失去作用，损伤平面以下无出汗功能，使体温调节的能力大大下降，出现高热因此应保持室温适宜，勿过高在夏季采取通风和降温措施一旦体温升高时，可使用物理降温的方法，如温水擦浴、冰袋冷敷、风扇等降温,五 便秘,排便机能失调主要表现为次数减少，常数日不排便造成便秘或大便失禁,便秘处理措施,调节饮食。多食含纤维素较多的食物，如青菜和水果，刺激肠蠕动，促使排便按摩。顺结肠走向由右下向上向左下进行按摩使用润肠缓泻药物，如通便灵、果导、开塞露等 灌肠对截瘫患者的要求，一般保持2-3天一次即可,大便失禁处理措施：,粪便浸泡肛门周围，容易引起皮肤糜烂。此时应及时处理，用清水将肛周皮肤洗净并涂油，必要时用红外线灯将局部烤干。,六 加强功能锻炼,1 肺部：同预防肺部感染 病人恢复期，如病情允许可协助病人取半卧位，每日指导病人做深呼吸练习数次，锻炼肺部功能，增加肺活量,2 泌尿系统：病人如无泌尿系感染症状，应将尿管改为定时开放，使膀胱有胀有缩。这一生理刺激有助于建立反射性膀胱，同时也可避免长期不膨胀而形成挛缩性膀胱。数周后拔除尿管，训练排尿功能。可以用手掌轻轻按压下腹部，协助排尿。通过训练尽量达到病人自行排尿,3 肌肉萎缩：加强功能锻炼，包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动，特别加强未瘫痪部分的主动运动。如利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备；同时可在仰卧位或仰俯卧位积极锻炼腰背肌。病情稳定后尽早开始起坐、离床。在上肢的帮助和上身的带动下，借助辅佐工具，如双杠、支具、四退拐等，下地练习站立和行走。通过练习增强生活自理能力，可使患者树立信心。,4 肢体畸形：畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾 髋关节易发生屈曲内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动髋关节而造成。因此，每天均应最大幅度的活动髋关节，注意充分伸直和外展，防止关节僵硬。后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持髋关节伸直和外展位并施加被动活动； 膝关节易发生屈曲畸形，应每日数次将膝关节完全伸直；踝关节和足趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后期下地活动时成为极大的障碍，甚至行手术矫正，须保持功能位，加强功能锻炼 每日2-3次 每次10-15分钟左右,七注意病人的心理状态做好心理护理,截瘫病人由于突然失去了独立生活的能力， ，对个人生活、婚姻、工作、前途等会有许多顾虑，表现为抑郁、愤怒、内疚。针对病人的心理情况应给予安慰和鼓励，使其正确对待疾病配合治疗,八 围术期护理,现场急救包括脊椎骨折或疑为脊椎骨折的病人不要轻易搬动。如需搬运用木板床搬运,以免造成严重后果急救搬运,滚 动 法,平 托 法,不正确的搬运方法,二、严格脊柱制动,颈椎稳定性损伤枕颌带牵引,颈椎不稳定性损伤颅骨牵引。,寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。胸、腰椎骨折脱位卧床休息、悬吊牵引。,保护损伤的脊髓,激素脱水高压氧其它药物,激素冲击,如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法;超过8h者，则不宜应用。,脱水,20%甘露醇 125ml ivgtt Q8h,减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为57天）,高压氧( HBO),治疗的原则: 1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h 内为治疗黄金时机;2、一般以每次2h 为安全有效时限; 3、疗程一般以每日2 次或3 次为宜。,其它药物,1 神经节苷酯 (GM1) 2 钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素( EPO,术前护理包括如下内容,执行骨外科一般护理常规严密观察生命体征变化,保持呼吸道通畅颈椎骨折脱位者,颈托制动。损伤在24小时内,颈部两侧置冰袋降温,以达止血、减轻颈髓水肿、减少耗氧量的目的。早期应用高压氧治疗,以减少出血、减轻水肿及缺氧状态,有利于脊髓功能的恢复按医嘱及时给予脱水、激素、抗生素等药物气管切开或人工呼吸机辅助呼吸者,按常规护理,手术治疗,手术指征, 椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者 ; 完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查， 但需排除脊髓水肿影响; 不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者; 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,手术目的,解除对脊髓的压迫,恢复脊柱的稳定性,手术时机,脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。在术前准备妥当后，施术越早越好。,手术入路,1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2、后路 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关节突）3、前后联合入路：前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤,术后的稳定性,包括两个阶段：早期稳定和长期稳