胎膜早破指南解读

,刘素萍,晋江市中医院,胎膜早破的诊断与处理 指南解读(2015),概述,胎膜早破(PROM)：胎膜在临产前自发性破裂分类足月胎膜早破PROM未足月胎膜早破PPROM发生率单胎：PROM 8 PPROM 2 4 双胎 PPROM发生率为720PPROM是早产的主要原因之,病因,PROM：妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱亚临床绒毛膜羊膜炎,高危因素,母体因素,反复阴道流血阴道炎长期应用糖皮质激素腹压突然增加吸烟、滥用药物营养不良前次PPROM病史孕晚期性生活频繁,子宫及胎盘因素,子宫解剖异常胎盘早剥子宫颈机能不全宫颈锥切术后宫颈缩短先兆早产子宫过度膨胀头盆不称，胎位异常绒毛膜羊膜炎/亚临床宫内感染,诊断,症状和体征突然大量阴道流液流水量少只有阴道湿润感窥诊液体来自宫颈口可见胎脂、毳毛,诊断：辅助检查,阴道酸碱度测定（PH）阴道PH6.5可明确诊断 正常阴道液：4.5-6.0 羊水：7.0-7.5假阳性：阴道炎、血液、尿液、精液假阴性：破膜时间过久，残留羊水过少敏感度90%，假阳性率17%,阴道液涂片涂片干燥后，显微镜下见羊齿状结晶可诊断 假阳性：精液、宫颈粘液敏感度51-98%，假阳性率6%,诊断：辅助检查,诊断：辅助检查,生化指标胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）胎盘微球蛋白1（PAMG-1）规律宫缩、胎膜完整：19%-30%假阳性无规律宫缩、可疑病例有帮助超声检查羊水量有助判断,并发症,PROM宫内感染：破膜时间越长，风险越高母体产褥感染，新生儿感染，败血症等胎膜破裂后临产： 12 h 内，50%； 1224 h，20% 2472 h，25% 72 h，5%,并发症,PPROM绒毛膜羊膜炎1525%（孕周越早，风险越高）早产NRDS、IVH、NEC、败血症其他：胎儿窘迫、羊水过少、脐带受压或脱垂、 胎盘早剥等,绒毛膜羊膜炎的诊断,体温378 P100次min胎心率160次min宫底有压痛阴道分泌物异味外周血白细胞计数升高(15109L或核左移),临床诊断：T升高 ，同时2个+；可疑：任何单项+,绒毛膜羊膜炎的监测,定期监测T、P定期查子宫压痛、羊水性状血常规、C反应蛋白、降钙素原FHR、电子胎心监护尽量减少不必要的阴道检查!糖皮质激素的应用会导致白细胞计数的增高受体兴奋剂引起孕妇脉搏增快或胎心率增快,绒毛膜羊膜炎的处理,可疑：及时应用抗生素确诊：尽快终止妊娠，剖宫产有条件者行 新生儿体腔、宫腔分泌物微生物培养 胎盘送病理检查金指标无病理支持并不能否认宫内感染新生儿按高危儿处理,B 族溶血性链球菌（GBS）,又称无乳链球菌，是上行性感染的高危因素可引起宫内感染、产褥期感染、新生儿败血症、新生儿肺炎和新生儿脑膜炎筛查GBS（+）胎膜破裂后立即使用抗生素未GBS筛测，PROM18 h或体温38 应抗生素治疗PPROM 孕妇阴道下1/3及肛周分泌物的GBS检测GBS阳性，一旦临产，应重新抗生素治疗,GBS预防性抗生素使用方法,青霉素G：首选首剂 480万单位，ivdrip以后 240万单位4 h直至分娩氨苄青霉素负荷量2 g，ivdrip，以后1g/4h直至分娩头孢唑啉首剂2 g，ivdrip，1g/8h直至分娩红霉素，500mg，ivdrip，1次/6h克林霉素，900 mg，ivdrip，1次/8h,足月PROM的处理,积极引产（破膜后2-12小时内）良好宫缩12-18h仍在潜伏期内可考虑引产失败拒绝引产者应充分告知宫内感染的风险引产方式宫缩素（宫颈条件成熟）前列腺素类制剂（宫颈条件不成熟且无其他禁忌症）,PPROM的分类,无生机的PPROM(24孕周)远离足月的PPROM(孕2431+6周） 孕2427+6周 孕2831+6周近足月的PPROM(孕3236+6周) 孕3233+6周 孕3436+6周,PPROM处理总则,全面评估孕妇与胎儿状况核对孕周有无感染胎儿状况母体合并症,PPROM处理方案,依据孕周、母胎情况、医疗水平、家属意愿决定立即终止妊娠放弃胎儿24孕周2427+6周，家属意愿期待治疗孕2427+6周（家属要求），充分说明风险孕2833+6周（无禁忌证）引产或剖宫产终止妊娠孕3436+6周 确诊宫内感染、胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊娠！,PPROM的处理流程,促胎肺成熟-糖皮质激素,产前使用糖皮质激素促胎肺成熟减少新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)减少新生儿脑室内出血(IVH) 减少新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)不增加母儿感染风险,促胎肺成熟-糖皮质激素,应用指征34孕周26孕周3434+6孕周： 根据病人及医疗单位具体情况而定 如果合并GDM，建议促胎肺成熟,具体用法地塞米松6 mg，肌注，1次/12h，共4次或倍他米松12mg，肌注，1次/1d，共2次首剂后，24-48 h内起效并能持续发挥作用至少7 d,促胎肺成熟-糖皮质激素,注意孕32周前，2周后孕周仍不足32周且短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程总疗程不能超过2次糖尿病孕妇要注意监测血糖水平,抗生素的应用,预防性应用抗生素：价值肯定可延长PPROM的潜伏期 减少绒毛膜羊膜炎的发生率 降低破膜后48 h内和7 d内的分娩率 降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率,抗生素的应用（ACOG推荐 ）,用法 氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48 h，其后 改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d具体方法氨苄青霉素2g+红霉素250mg，ivdrip，1次/6h， 持续48 h阿莫西林250mg联合肠溶红霉素333mg，po， 1次/8h，连续5 d,注意事项青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d避免氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素（有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险）应个体化应用治疗(由于我国抗生素耐药非常严重),抗生素的应用,宫缩抑制剂的使用,宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48 h评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险明确感染或已经进入产程不宜继续保胎长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM 者不利于母儿结局,宫缩抑制剂的种类,受体兴奋剂前列腺素合成酶抑制剂钙离子拮抗剂缩宫素受体拮抗剂等硫酸镁： 小于32周的孕妇，保护胎儿神经系统,个体化选择宫缩抑制剂，合理应用宫缩抑制,期待过程中的监测,高臀位卧床休息，避免不必要的肛查和阴道检查B超动态监测胎儿生长、羊水量、有无胎盘早剥，电子胎心监护等定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象终止妊娠：出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时；34孕周后预防长期卧床孕妇的合并症：血栓症、肌肉萎缩等,分娩方式的选择,综合考虑：孕周、胎儿存活率、是否存在羊水过少、绒毛膜羊膜炎、胎儿能否耐受宫缩、胎方位等阴道分娩密切监测胎心不必常规行会阴侧切术不主张预防性产钳助产放宽剖宫产指征 剖宫产有剖宫产指征者臀位可首选剖宫产,其他问题,羊水过少危害：胎儿肺发育不良、胎儿变形、绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫等处理：不建议羊膜腔灌注密切监测有无绒毛膜羊膜炎有无胎儿窘迫适时终止妊娠,其他问题,能否在家中保胎难以预测病情变化，不宜在家安胎可疑PROM，羊水不再流出，超声