脑梗死

脑梗病人的护理,1,脑梗死（CI）,定义：脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧 所致的局限性脑组织的缺血性坏死与脑软化 。分类：依据发病机制和临床表现，将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型。,2,一、脑血栓形成,定义：脑血栓形成（CT）是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死出现局灶性神经系统症状。,3,病因和发病机理,动脉粥样硬化 脑动脉炎其他 如先天性血管畸形,4,病理生理,脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死。医学上把发生伤病后的头4-6分钟，称为急救“黄金时间”，如交通事故大出血、休克、电击、溺水等情况，在4-6分钟内如果能及时进行心肺复苏，一般都可救活，这个时间叫救护“黄金时间”,5,临床表现,1、本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多余女性。2、通常病人可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等；部分病人发病前曾有TIA病史。3、多数病人在安静休息时发病，病 情多在几小时或几天内达到高峰，也 可为症状进行性加重或波动。4、神经系统体征主要取决于脑血管 闭塞的部位及梗死的范围，常见症状 为失语、偏瘫、偏身体感觉障碍。,6,临床类型,完全性卒中：指发病后神经功能缺损症状较重较完全，常于数小时内（6h）达高峰进展性卒中：指发病后神经功能缺损症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重可逆性缺血性神经功能缺损：指发病后神经功能缺损症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复,7,辅助检查,影像学检查：可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要。,8,头颅CT扫描,头颅CT平扫是最常用的检查对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出多数梗死病灶发病后24小时CT不显示密度变化，2448小时后逐渐出现与闭塞血管一致的低密度区，如梗死体积较大可有占位效应。,9,磁共振(MRI)成像,MRI序列(T1、T2相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50以下的患者出现异常弥散加权成像(DWI)可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT,10,血管影像,CTAMRA DSA,11,治疗原则,尽早恢复脑缺血区的血液供应防治缺血性脑水肿预防和治疗并发症早期给予系统化和个体化康复治疗,12,特殊治疗超早期溶栓,如果时间窗在6小时之内，筛选患者标准，有溶栓适应症，且患者同意者，可行静脉及动脉内溶栓常用药物为尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）、链激酶。,13,一般治疗血压,缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg时，适当降压治疗如果出现持续性的低血压（收缩压90mmHg），需首先补充血容量和增加心输出量急性期过后（4周），如患者可耐受，尽可能控制在140/90mmHg以下,14,（3）防治脑水肿 当梗死范围大或起病急骤时可引起脑水肿，应尽早防治，遵医嘱应用脱水药。（4）抗凝治疗：防止缺血性脑卒中的复发和加重，出血性梗死禁用抗凝治疗。（5）抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。（6）血管扩张剂（7）高压氧舱治疗 提高血氧供应，增强脑组织代谢,15,脑保护治疗 包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤外科治疗 大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量,16,脑栓塞,定义：脑栓塞是指各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉而阻塞血管，引起急性脑血流终端而出现的脑组织缺血缺氧及脑功能障碍。栓子来源：心源性 最常见 非心源性 脂肪栓塞 气体栓塞 异物栓塞 来源不明,17,临床表现,1、任何年龄均可发病2、通常发病无明显诱因，安静与活动时间均可发病，以活动中发病多见。起病急是本病的主要特征，在短时间内达到高峰。3、常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身体感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且容易恢复，严重者可出现昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高继发脑疝而死亡。,18,19,患者男 64岁，于2小时前无明显原因出现头晕，左上肢及左手麻木，左下肢无力，行走不稳，既往高血压病史4年，血压最高达160/120mmHg，未正规治疗。个人史 吸烟史20余年，每日10支左右体格检查 生命体征无异常，行走不稳，查体左下肢肌力4级，余肢体肌力5级病情进展 患者于入院第二天症状加重，表现为左侧肢体肌力3级，言语不清。,20,护理评估,1、病史 起病情况、病因和危险因素、生活方式和饮食习惯、心理社会状况2、身体评估 意识 瞳孔 生命体征肢体肌力3、实验室检查结果,21,22,疾病观察要点,脑梗病人的护理,23,1、观察意识瞳孔、生命体征2、观察偏瘫肢体的肌力，有无吞咽困难和失语3、应用溶栓、抗凝药物时，监测凝血四项，注意观察有无皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等出血倾向和脑出血的症状。4、观察用溶栓药后肢体 功能障碍恢复情况，并监 测血压。,24,护理措施,1、基础护理（1）体位 采取平卧位，以增加脑部血液供应，禁用冰袋冷敷头部以免引起血管收缩、血流减少而加重病情（2）饮食 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、饮水呛咳时，给予流食或半流食，必要时鼻饲饮食。（3）生活护理 协助病人完成日常生活，保持皮肤完整，避免压疮、对意识障碍和躁动不安的病人给予床档保护，行走不稳者，保持地面平整加强陪护，防止跌倒。,25,2、用药护理 了解各类药物的作用、不良反应和注意事项，观察用药后的效果及不良反应3、康复护理 在病情稳定，心功能良好，无出血倾向时及早进行，一般在发病一周后开始。4、心理护理 主动关心病人，开导病人，同时嘱家属给予心理社会支持。,26,5、健康教育（1）疾病知识指导 向病人和家属介绍脑根的基本知识，说明积极治疗原发病、去除诱因、养成良好的生活习惯、干预危险因素是防治脑血栓的重要环节。使病人和家属了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后立即就诊。（2）饮食指导 平时生活起居要有规律，克服不良嗜好。饮食低盐、低脂、低胆固醇高维生素，戒烟酒。,27,低盐低脂饮食,低盐饮食：主要对于脑卒中、冠心病同时伴有高血压的患者，要求每天食盐的总量控制在6g以内，既可以防控高血压，又可以减轻心脏的负担。,28,低脂饮食：脂肪特别是动物性脂肪，由于提供热量高，而且胆固醇含量高，过食可引起肥胖，肥胖给人带来许多疾病。同时胆固醇升高，又是高血压、冠心病的发病因素。所以应选择低脂肪类食物，尽量避免进食动物性脂肪。每日脂肪量限于40g以下，禁用油炸物、肥肉、动物油及含脂肪多的点心。食物烹调可采用蒸、卤、煮、烩。可以少用油或不用油的方法来改善食物的色香味。可选用脱脂奶或肉汤去油。,29,低胆固醇饮食：胆固醇每日限制在300g以内。,30,一些胆固醇含量较高