蛛网膜下腔出血的护理

蛛网膜下腔出血,张淑蓉 2015年8月3日,1,蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，分原发性和继发性两种。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑表面和脑底的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。又称自发性SAH。脑实质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流入蛛网膜下腔为继发性SAH蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%10% 。,2,发病原因,自发性蛛网膜下腔出血有50%以上为动脉瘤破裂血液流入蛛网膜下腔所致；小部分病人是由脑血管畸形、烟雾病、血液病等原因所致。1、颅内动脉瘤 占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病） 约占1%；4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。按照蛛网膜下腔出血依据出血原因分为：外伤性蛛网膜下腔出血及自发性蛛网膜下腔出血。,3,1.急性期表现主要的临床表现是在情绪激动，体力劳动，咳嗽，用力排便，饮酒，性交等情况下发病，主要表现是突发剧烈头痛，呕吐，意识障碍，检查有脑膜刺激征阳性，脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液，症状的轻重取决于病变的部位，出血量的多少，并且与发病年龄有关。头痛与呕吐：是本病常见而重要的症状，患者从突然剧烈难以忍受的头痛开始，常伴有呕吐，颜面苍白，全身冷汗，头痛分布于前额，后枕或整个头部，并可放射至枕后，颈部，肩部，背部，腰部及两腿等，并持续不易缓解或进行性加重，头痛持续时间一般12周，以后逐渐减轻或消失，少数患者仅表现头昏或眩晕而无头痛项强直及脑膜刺激征：是本病的主要阳性体征。部分患者神志清醒，但有表情较淡漠，畏光，怕惊，谵妄，幻觉，妄想，躁动等精神症状,颈项强直及脑膜刺激征：是本病的主要阳性体征，颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的刺激引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态并伴有疼痛，而阳性的克氏征，布氏征则是由于相应支配的神经根受到血液的刺激所引起，脑膜刺激征下对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值，起病数小时后出现，少数患者出现较晚，脑膜刺激征的强度取决于出血的多少，位置和年龄，表现为颈部肌肉(尤其是伸肌)发生痉挛，颈部僵直，或被动屈曲颈部时有阻抗，下颏不能贴近胸部，程度可有轻有重，严重时不能屈曲颈部，甚至呈角弓反张，据报道布氏征的发生率为66%100%，克氏征出现率35%60%，多在起病后34周消失，60岁以上的老年人，脑膜刺激征不明显，但意识障碍却较重，应引起注意。,临床表现,4,2.继发性表现蛛网膜下腔出血经治疗后可完全恢复健康，一般不遗留神经系统后遗症，但部分患者可有再次出血，继发脑血管痉挛，急性脑积水或正常压力性脑积水等。(1)再出血：再出血是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之一(2)脑血管痉挛：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并发症，常引起严重的局部脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害，甚至导致脑梗死，成为致死和致残的主要原因。(3)脑积水：蛛网膜下腔出血后继发脑积水发生率在20%左右，根据蛛网膜下腔出血后脑积水发生的时间可分为急性和慢性，急性脑积水是指在蛛网膜下腔出血的2周内发生，较常见;慢性脑积水则指蛛网膜下腔出血的2周以后形成，有时甚至在半年后出现，正常颅压脑积水是其中的一种类型，按脑积水的类型可分为梗阻性脑积水和交通性脑积水，两者均可见于急性脑积水，而慢性脑积水则多为交通性脑积水。,5,临床治疗,紧急处理1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊；2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道；3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗； 4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化，随时采取必要措施：5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息；6、运送过程中尽量避免震动；7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液；头颅CT或腰椎穿刺可确认；8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根治；9、随时注意血压变化；10、保持患者心情愉快，避免情绪紧张。,6,一般处理及对症处理,监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。降低颅内压适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。防治再出血（1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。防治脑血管痉挛（1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。（2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。（3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。防治脑积水（1）予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。（2）内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。,7,检查方法,影像学检查1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90-95%，3天为80%，1周为50%。头CT示蛛网膜下腔出血2、头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。,脑脊液（CSF）检查通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。最好于发病12小时后进行腰椎穿刺，以便于穿刺误伤鉴别。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。脑血管影像学检查1、脑血管造影（DSA） ：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或34周后进行为宜。2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。3、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法.实验室检查血常规、凝血功能、肝功能及免疫学检查有助于寻找出血的其他原因。,8,护理操作要点,1、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴发症状，例如：呕吐、颅内高压的征象的观察以及再出血征象的观察等 2、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。 3、医护人员要充分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定，同时告诉患者不要强忍疼痛，以免引起严重后果。 4、及时将患者的病情变化反馈给医生并做好记录，遵医嘱给予脱水剂防治血管痉挛的药物。 自理缺陷-与医源性限制（绝对卧床）有关 无并发症发生 加强生活及基础护理：保持床单整洁、干燥、及时清除分泌物，皮肤护理、按摩受压部位，防治压疮，加强口腔护理，防治口腔炎等并发症,体位与休息体位与休息体位与休息体位与休息： 1）绝对卧床休息4-6周，在急性期或采取内科保守治疗时。 2）颅内压增高患者，抬高床头15-30，以利颅内静脉回流，保持头颈部不屈曲或髋部不大于90，同时无显著旋转。 3）清醒患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过度活动的重要性。 4）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲导致脑干移位，出现呼吸抑制或引起心率和呼吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡.,9,防止一切使颅内压增高的因素防止一切使颅内压增高的因素防止一切使颅内压增高的因素防止一切使颅内压增高的因素： 1）主要因素：患者精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。2）保持大便通畅：查过3天未大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。 3）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。 4）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决足病人需要满足病人需要满足病人需要满足病人需要，提供舒适的护理提供舒适的护理提供舒适的护理提供舒适的护理： 1）室内光线柔和，控制噪音强度在35-45分贝，温度：18-22，湿度：50%-60%。 2）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。 3）