脊髓损伤康复

,脊髓损伤的康复,概念,脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是指由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损失水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍。,性别、年龄SCI主要影响年轻人，多数损伤发生于16岁到30岁之间。男孩脊髓损伤的发生率是女孩的两倍。受伤原因机动车事故，包括汽车、摩托车和自行车，名列SCI的榜首，随后依次是坠落伤、暴力事件和休闲体育活动。,脊髓损伤往往并发其他严重的损伤骨折颅脑外伤导致的意识丧失创伤性气胸这些损失性质和发生率与导致SCI的病因密切相关。,并发症状,外伤性SCI仲最常见是颈部损伤（大约50%），其次是胸部和腰骶部损伤。C5节段是最常见的受损平面，其次是C4、C6、T12、C7和L1。根据神经病学分类可将SCI导致的功能障碍分为以下不完全性四肢瘫完全性四肢瘫不完全性截瘫完全性截瘫损伤的病因与损失平面和严重程度密切相关。坠落和大约50%的机动车事故会导致四肢瘫，而暴力事件通常导致截瘫。,神经平面与损失程度,影响受伤后死亡率的因素包括：男性、高龄、依赖呼吸机、因暴力事件导致的损伤、高平面受伤（C4或以上）、神经完全受损、残疾后自我适应低下、社区融合差、经济状态指标不佳、有医疗保险或第三方医疗支助。预计寿命评估通常取决于神经损伤水平、完全损伤的程度、受伤的年龄、呼吸机依赖。,死亡率的影响因素和预计寿命评估,呼吸系统疾病（主要）心脏病败血症（常与压疮、泌尿系统、呼吸道感染有关）癌症（肺部、膀胱、前列腺和结肠/直肠）迄今为止，肺炎是四肢瘫患者的主要死因，而心脏病、败血症和自杀在截瘫患者中更常见。,死亡原因,解剖,脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、5个骶椎和4个尾椎组成。脊髓在椎管内被保护，最初占据椎管全长。成年后，脊髓只占脊柱上翻的2/3，其末端位于第一腰椎下缘（L1-2椎间盘水平）脊髓阶段，尤其是在胸腰段，神经平面与其相应的椎体平面不对称。脊髓末端呈圆锥状，故称脊髓圆锥，位于脊髓圆锥下极位于Tl2一LI之间，其中大多数在LI平面，其周围有马尾神经将其包围。,31对脊神经（颈8、胸12、腰5、骶5、尾1、成对）脊髓有两个膨大：颈膨大和腰膨大。颈膨大（C5-T11的神经根）形成臂丛神经支配上肢。腰膨大（L1-L4神经根）腰丛和腰骶丛，支配下肢。骶神经丛脊髓圆锥穿出，包含分别支配膀胱壁肌肉和膀胱外括约肌的副交感神经和躯体运动纤维。,神经评估,记录SCI患者的损伤平面最争取的方法是执行标准化的神经系统检查。该检查由感觉和运动两部分组成。感觉检查包括轻触觉和针刺觉检查。28个节段，每一节段的检测和分级：0级完全缺失，1级受损，2级正常，NT无法检查。面部是用来检查每一个节段感觉的参考点。2级表示与脸部感觉相同。较低骶段的针刺觉保留，则预示神经恢复将有较好的预后。用直肠指检来检查肛门深部的感觉。运动检查是对10个关键肌采用传统的徒手肌力测试技术进行检查。关键肌的选择是基于其肌节神经支配。大部分肌肉的神经支配来自两个脊髓平面，若一块关键肌最初检查的肌力为5级，则假定它受这两个神经根完全支配。如果该肌肉的肌力为3级，则认为它有更完全的近端神经支配。,肌力评级标准,5级 能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动。4+级 4级与5级之间4级 能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动。4-级 3级与4级的中间水平，能抗重力及弱的阻力，完成全关节活动范围的运动。3+级 此级与4-级只是阻力大小程度的区别。3级 不施加阻力，能抗肢体重力，完成全关节活动范围的运动。3-级 能抗重力完成正常关节活动范围的50%以上。2+级 能抗重力完成正常关节活动范围的50%以下。2级 解除重力的影响，完成关节活动范围的运动。2-级 解除重力的影响，可完成全关节活动范围的50%以上。1+ 级 解除重力的影响，可完成全关节活动范围的50%以下。1级 可触及肌肉的收缩，但不能引起关节的活动。0级 不能触及肌肉的收缩。,运动平面被定义为最低运动平面得分3分，平面以上多数关键肌肌力为5级。若没有相应的运动平面损伤，则采用感觉平面。若因挛缩超过50%的正常关节活动范围，肌肉活动受到限制，则这块肌肉被评为NT。NLI平面是指身体两侧感觉和运动平面均正常的最低平面。在没有可用的关键肌的情况下，NLI是相对于感觉平面。,神经损伤的预后,主要因素：最初的神经损伤平面最初的运动力量通过检查把神经功能损伤分为完全性或不完全性（最重要）早期完全性四肢瘫痪患者中，只有30%-80%可以恢复一个神经根平面的功能。大多数患者上肢功能的恢复发生在第6-9个月，首3个月内变化最大。最初运动平面以下的记录情况，是受伤一年后实现抗重力力量最重要的预报信息。如果一些患者在最初就表现出肌力，则大约75%-95%的患者将在1年内恢复到抗重力的力量。1个月时，如果在NLI以下的第一个平面没有几类，那么只有27%的患者一年后肌力提高到3/5级。与运动平面相应的皮节感觉存在，神经恢复的可能增加。初始肌力为0/5级的肌肉肌力恢复速度越快，预后越好。,不完全性脊髓损伤预后较好。对于早期保留部分功能的患者而言，针刺觉保留比单纯轻触觉保留，运动功能恢复的效果更好。完全性脊髓损伤的患者损伤平面越低，下肢运动功能恢复的潜力越大。损伤后反射恢复的顺序可以帮助预测结果。急性期后（24-72hrs）球海绵体反射（s3-4）或肛门反射（s2-4)的消失提示圆锥或马尾损伤。延迟的跖反射可能是所有反射仲最先恢复的，在脊髓损伤的几小时或几天内出现，它的保留与完全性损伤和下肢运动功能恢复预后不良高度相关。,从放射学角度确认预后髓内出血对于严重的早期神经功能高缺损，提示预后较差。出血位置对应神经损伤水平的解剖。MRI上异常脊髓信号的程度越大，完全性脊髓损伤的概率越大。据统计，不完全性SCI患者脊髓损伤的平均长度20mm，而神经功能完全受损的患者脊髓损伤的平均长度为40mm。存在大于1个椎体节段的脊髓水肿也提示预后不良。,MRI,脊髓损伤的康复,直肠、膀胱和肺部管理深静脉血栓形成胃肠道并发症预防防止挛缩和皮肤破裂适当的床上提问和适当的翻身频率（至少每2小时一次）,急性期康复,一、正确体位患者在卧位下保持正确体位，对骨折部位的正常排列有助，同时对于防压疮、关节挛缩及痉挛的发生都有至关重要的作用。仰卧位时四肢瘫患者肩下垫的枕头要足够高，让双肩不至于后缩，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指处于微屈，髋关节伸直，踝关节背屈。侧卧位时双肩向前，肘关节屈曲，前臂旋后，腕及手指呈自然屈曲位，下侧髋关节、膝关节伸展位，上侧髋膝关节屈曲放在枕头上要与下侧下肢隔开，踝关节呈自然背屈状。,二、呼吸系统训练呼吸肌主要由膈肌（C4）、肋间肌（T1-T7）和腹肌（T6-T12）组成。脊髓损伤后，其受损平面以下的相关呼吸肌麻痹，造成胸廓活动能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至无法正常排出，易致肺部感染。因此，每天进行2-3次以上得呼吸和排痰训练尤其重要。,三、被动运动不同部位的损伤，被动运动的范围应有全面的考虑每天进行1-2次的被动运动，常规指导原则为每个关节活动3-5分钟，动作宜轻柔，缓慢有节奏，强调在无痛或少痛范围内。但SCI的病人，若活动NLI下的关节，患者无法给与治疗师感觉上的反馈。,被动运动注意事项膝关节伸展要缓慢，不能过伸。髋关节内旋、外旋要在髋关节屈曲90，膝关节屈曲90时进行。当患者下段胸椎或腰椎有骨折时，作屈膝、屈髋动作时要格外小心，避免其腰椎活动。被动活动要限制在无痛范围内。颈髓损伤患者不应同时进行腕关节背屈和手指伸展。,物理治疗,功能目标康复开始后，一旦确定患者的运动损伤平面、ASI和神经功能恢复预后，就制定短期和长期的功能目标，并设置治疗处方。预计长期目标是康复处方的出发点。,日常生活活动能力的评定,脊髓损伤不同平面的特点,C1-C4平面，C3运动平面以上得患者通常需要长期呼吸机辅助，然而大多数C4平面损伤的患者能够脱离呼吸机。C5运动平面保留肘曲肌关节肌群（二头肌）以及三角肌、菱形肌及部分神经支配的肱肌、肱桡肌、冈上肌、冈下肌和前锯肌。C6平面支配伸腕的关键肌群（桡侧腕伸肌），并部分支配旋后肌、旋前圆肌和背阔肌。C7运动平面支配肘伸肌群关键肌群（肱三头肌）；C8支配中指屈肌。C7平面被认为是在轮椅水平大多数独立活动的关键平面。,脊髓损伤不同平面的特点,T1-12胸椎水平所有的截瘫应该ADL基本独立。L1-2平面所获得的肌力包括屈髋肌群和部分股四头肌群。或许可进行短距离行走。L3-4平面伸膝肌群完全保留神经支配，并有部分踝背屈（L4）的力量。下床活动通常需要矫形器、手杖、拐杖。L5及以下水平，应在所有活动中独立。,物理治疗,一、肌力训练肌力训练的目标就是要使肌力达到3级以上，恢复其实用功能，主要针对背阔肌，上肢肌群和躯干肌的训练。背阔肌：利用重物滑轮系统进行训练，让患者坐在轮椅上，将手举起与肩齐高，伸肘向下拉动把手。上肢肌群训练：常采用拉力器和哑铃等进行抗组训练。躯干肌训练：腰背肌训练时，患者常取俯卧位，治疗师双手置于患者两侧肩部，嘱患者伸展躯干，同时加以抵抗。腹肌训练时，患者取仰卧位，固定一侧骨盘，嘱患者向对侧旋转。,二、肌肉牵张训练拉长挛缩或短缩软组织的方法，其目的为缓解痉挛、减低肌张力、增加组织伸展性和关节活动范围，以及预防或降低机体在活动或运动时出现得肌肉、肌腱损伤。肌肉牵拉训练是SCI治疗过程中必须始终进行的项目，可以改善关节功能，利于步态训练，还可以降低肌张力；主要包括腘绳肌、内收肌和跟腱的牵张。,三、功能性训练坐位平衡、坐位下支撑身体、坐位下身体转移、体位变换等动作是日常生活活动的基础，患者应在治疗师的正确指导下尽早掌握这些内容，安全有效的进行训练。,脊髓损伤恢复期的康复治疗,四、转移训练转移训练分帮助转移和独立转移两种，前者可由两人或一人帮助，后者则是训练的目标，包括水平转移、垂直转移等。,五、站立及步态训练脊髓损伤患者要尽早进行站立床训练，倾斜的角度宜每天增加，从平卧位到直立位约需1周时间来适应，站立的时间一般从半小时到2小时不等。,早期用站立床的优点很多，如预防体位性低血压，防止下肢关节的挛缩，防止骨质疏松和骨折的发生，刺激内脏功能改善大小便功能，防止泌尿系和呼吸系统感染等。适用于C5T12损伤的患者。,拐杖步行训练,四点法：左拐杖右脚右拐杖左脚。较安全稳定。,二点法：左拐杖与右脚一致，右拐杖与左脚一致。,摇摆法：快速通过时使用，两边拐杖同时前进，双腿再一起摆荡向前。,步态训练首先要掌握平行杠内的步行技巧，具体包括摆至步训练、摆过步训练和四点步态训练；随后根据患者情况，可进行持拐杖步行训练，方法大体与平行杠内相同，但要求患者平衡和协调性更高，以免发生意外。上下楼梯训练要有较好的腹肌力量，同时注意保护患者。,六、轮椅训练上肢力量及耐力是使用轮椅的良好前提，技术上包括前后轮操纵、左右转向、进退操纵、前轮跷起驱动以及旋转练习，上下楼梯训练等。,七、作业疗法主要应用于颈髓损伤的患者，旨在促进上肢功能的恢复。 利用镜面进行肢体作业治疗。,八、功能性电刺激（FES）FES可促使不能活动的肢体产生功能性活动，能够有效的预防深静脉血栓，促进手的抓握功能和下肢的行走能力。,九、物理治疗运用超短波、紫外线、离子导入等方法可以减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能；运用低频电刺激疗法可改善松弛性瘫痪。,治疗中的特殊活动,活动范围应用物理因子减压防压疮转移站立行走,可降低高钙尿症，并能延缓或减少骨质流失，延缓骨质疏松症的进展,行走一般有四个水平：社区、家庭、行走运动和不能行走。行走运动是患者需要在明显帮助下的行走；家庭行走时指仅在住宅内的相对独立的行走能力，且转移时仍可能需要帮助。,减压C5平面的患者可以实施重心的前移（绳带连接轮椅背面协助返回到直立位置），或侧方的重心转移。这些重心的变化相比轮椅向后35或65能更有效减压。在轮椅上每隔20至30分钟减压一次，每次应持续2分钟以上。,社区行走需要完成独立转移、坐站位置转换，以及在有或没有拐杖和辅助器具于无辅助住宅内、外时行走适当的距离（100米左右）。社区行走需要双髋屈肌肌力3/5级，且伸膝肌至少达3/5级，并最大限度使用单腿长短支具。,SCI后医疗问题,一、栓塞性疾病包括深静脉血栓和肺栓塞是SCI后常见的临床并发症。深静脉血栓的临床征象：患者无外伤的情况下出现单侧浮肿、低热、疼痛或压痛。因为水肿的出现可能继发制动，患者感觉功能可能丧失。肺栓塞临床体征：发热呼吸急促呼吸困难心动过速胸痛低血压,二、呼吸系统肺主要呼气肌肉为膈肌（C3-5）一个有效的呼气、有效的咳嗽，需要腹部（T1-L1）和胸部肌肉收缩。肺功能失调的模式在SCI最常见的是功能限制而非阻塞。手法辅助咳嗽：当患者试图呼吸气时给腹部一个向上的推力。对于新放置下腔静脉滤器患者，为避免其移位，慎用。,三、直立性低血压定义为收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg以上。许多急性SCI患者收缩压为90mmHg或更少，可明确诊断与治疗。尤其是仰卧位到直立位移动时，常出现体位性低血压。相关症状：头晕耳鸣疲劳心动过速晕厥直立性低血压更易在颈部水平和神经完全损害患者中发生，长时间卧床休息，症状加重，餐后、温暖环境、排便、快速膀胱排空时易加重。,四、骨质疏松症受伤后骨质丢失会明显增加，在受伤后前14个月骨质丢失最活跃，随后速度变慢。在损伤平面以下，小的创伤导致骨折是常见的。,五、体温异常胸4水平以上得脊髓损伤，下丘脑控制能力受损，会导致患者成为部分变温动物，即环境温度改变时他们可能很难维持正常体内温度。,六、压疮压疮发生在骨骼隆凸位置。2年内SCI患者常见于骶骨、坐骨、跟骨和股骨粗隆。2年后SCI患者常见于坐骨结节。压疮的继发效应包括远期临床患病率、疼痛、痉挛加重和伤口感染，以及经济负担。预防压疮非常重要，关键在于减压。,七、痉挛一般在伤后36周开始发生，612个月左右达高峰。主要表现为肢体运动时肌张力增加，病理反射阳性。 评估是否存在潜在疼痛原因泌尿系感染膀胱结石压疮腹部疾病甲沟炎痔疮肠道不适牵张是治疗脊髓损伤患者痉挛的主要方式，一天至少2次。利用站立架或站床等站立训练能够长时间牵伸关节，也能缓解痉挛。冷疗和超声一般有短期效果。姿势和定位对缓解强直及其重要。适当的正直姿势可以降低伸肌张力。,八、脊髓损伤后疼痛脊髓损伤后的中枢性疼痛，是脊髓损伤患者主观上感到的发生于损伤平面以下皮肤痛觉已丧失或大部分丧失区域的以自发性疼痛为主诉的难治性疼痛,文献报道发生率在11% 94%。疼痛严重影响患者进行康复治疗及生活质量。其多发于伤后几个月至几年，疼痛部位不确定，疼痛性质、程度多样化，发作时间不规律。康复治疗在预防感染、褥疮、痉挛、情绪变化等诱因同时，常采用的方法有：(1)药物治疗，常用非甾体类消炎止痛药和三环类抗抑郁药，麻醉类仅在很严重时使用。(2)运动和理疗。(3)心理治疗，如放松术、暗示术、气功等。(4)针灸、针刺。(5)手术治疗，包括交感神经切除术、神经干切断术等。,八、脊髓损伤后疼痛上肢神经肌肉骨骼痛脊髓损伤患者的上肢需要进行承重性活动，包括重心变换、重心转移、驱动轮椅等。因此，上肢出现过度使用综合征的概率增加。肩痛成为脊髓损伤患者最常抱怨的症状。肩痛常见于慢性肩部撞击综合征、肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、粘连性关节囊炎等。对于急性疼痛可以采用休息、冰敷、药物治疗、物理因子治疗等手段。一旦出现过度使用问题，需纠正病因。疼痛缓解后，治疗重点是建立肩关节周围肌肉力量和柔韧平衡。最常见的肌肉失平衡症状是前方肌肉紧张同时，后方的稳定肌肉没有提供相当的力量。过劳损伤可以影响到肘关节，腕关节和手。常见于腕管综合症、尺神经卡压、腱鞘炎、骨关节炎等。最常见的肘关节疼痛原因是伸肌和屈肌的过度使用，它们都止于肱骨内上髁。尺神经病变可以导致手固有肌无力、内侧手麻木。腕管综合征因轮椅驱动、转移、减压时反复挤压腕关节所造成的。,九、心理问题脊髓损伤对于患者和其家庭而言都是改变其一生的大事。脊髓损伤后患者会产生一系列的心理社会问题，如家庭和患者对残疾的认识和接受程度、患者易抑郁甚至自杀、婚姻问题、生活问题等。 一个经受了脊髓损伤的成年人有四种高发状况：依赖、沮丧、药物成瘾还有离婚。抑郁症是脊髓损伤后最常见的