胸腰椎骨折并截瘫黄呈成

胸腰椎骨折并脊髓损伤的诊疗方案及临床路径,正大邵阳骨伤科医院 脊柱外科中心 黄呈良,脊柱骨折、脱位常致脊髓损伤。我国脊髓损伤所致的截瘫发病率为（6.2-23）/百万，在我国目前仍为高发损伤，而胸腰椎骨折并脊髓损伤临床上较为常见。脊髓损伤多为脊髓受压、挫伤，较少为脊髓横贯性完全断裂。,一、病名,中医病名：胸腰椎骨折并脊髓损伤 西医病名：胸腰椎骨折并脊髓损伤,二、诊断,（一）疾病诊断1.胸腰椎骨折诊断：参照现代脊柱外科学（贾连顺主编，人民军医出版社，2007年）（1）有明显外伤史。（2）骨结构损伤表现：胸腰背部局部肿胀，畸形，压痛、叩击痛痛等表现。（3）神经系统损伤的表现：感觉、肌力、反射、大小便等功能障碍。（4）X线片显示：1）椎体呈楔形改变；2）椎弓根向两侧分离；3）附件骨折；4）棘突、关节突间距增宽；5）脊柱可有明显成角畸形。（5）CT表现：1）椎体碎裂、分离移位；2）部分椎体上1/2为粉碎性，下1/2为纵形或“Y”行骨折，并达到椎体后缘皮质，椎体上缘后移的碎骨片均向前旋转，椎体终板向前下或前上移位，附件骨折；3）椎弓根间距增宽。 （6）MRI表现：1）爆裂性骨折椎体呈粉碎性碎裂、移位，正常结构与外形消失，骨皮质低信号凹凸不平、部分嵌入椎体骨松质内；2）韧带断裂，椎间盘损伤；3）脊髓圆锥马尾神经损伤,二、诊断,（二）脊髓损伤诊断参照外科学第2版（陈孝平主编，人民卫生出版社，2010）、参照中医骨伤科学（赵文海、詹红生主编，上海科学技术出版社，2011）1）脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时按照深浅感觉、运动、深浅反射、病理反射仔细检查，能确定脊髓损伤平面（参照下图）2）脊髓损伤性质的诊断：需要鉴别：完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别。,脊髓损伤平面的诊断：通过确定保留脊髓正常感觉功能及运动功能的最低脊髓节段进行诊断。体检时按照深浅感觉、运动、深浅反射、病理反射仔细检查，能确定脊髓损伤平面。,鉴别诊断,不完全性和完全性脊髓损伤的鉴别,3、脊髓损伤分级：国际多采用Frankel分级,二、诊断,4.脊髓损伤的影像学诊断。5.脊髓损伤电生理检查。,分型分类（Denis分型）,脊髓损伤的分类；1.脊髓震荡：脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，脊髓实质无损伤。一般经过数小时至2-3周感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症。2.脊髓休克：脊髓与高级中枢的联系中断以后，断面以下的脊髓并有暂时的反射丧失，处于无反应状态，称为脊髓休克。脊髓休克是暂时现象，损伤后不久可逐渐恢复，一般持续1-6周，但也可能持续数月。3.不完全性脊髓损伤：损伤平面以下保留某些感觉和运动功能，并具有球海绵体反射，为不完全性脊髓损伤。可分为4种：1）前脊髓综合征2）后脊髓综合征3）中央脊髓综合征4)Brown-Sequard综合征。4.完全性脊髓损伤：脊髓实质完全性横贯性损伤，损伤平面以下的最低骶段感觉、运动功能完全丧失，包括肛门周围的感觉和肛门括约肌的收缩运动。不出现球海绵体反射。5.脊髓圆锥综合征：脊髓圆锥指S3-5脊髓段，此处为脊髓末端呈锥形，故称圆锥。其位于L1椎节。当仅圆锥损伤时，支配下肢神经的感觉和运动功能存在，而会阴、骶区表现马鞍区感觉障碍，尿道括约肌、肛门括约肌、膀胱逼尿肌瘫痪，跟腱反射消失，肛门反射和球海绵体反射消失。6.马尾损伤：腰椎以下椎管内为马尾神经，损伤后表现为周围神经损伤。,二、诊断,（三）证候诊断血瘀气滞证：损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，多见局部肿胀、疼痛剧烈,胃纳不佳,大便秘结，舌淡红苔薄白，脉弦紧。营血不调证：损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽,局部疼痛程度已有减轻,但活动仍受限，舌暗红,苔薄白，脉弦缓。气血两虚证：损伤后期，气血不足，筋骨不坚，可见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。肝肾亏虚证：损伤后期为骨折四周后，此时骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，肝肾不足，舌淡苔白，脉虚细。,西医治疗,非手术治疗,手术治疗,三、治疗,非手术治疗,药物治疗：1、大剂量甲强龙冲击治疗。宜在伤后8小时内应用，同时需心电监护，观察用药时可能出现的心率失常、循环性虚脱、心脏停搏等情况，同时警惕消化道出血等并发症。甲强龙剂量：首次30mg/kg，45分钟以上静脉输入，间隔45分钟，然后5.4mg/（kg。h）持续静脉输入23小时。2、利尿药：选择应用或交替使用呋塞米（每次20mg，每日1-2次，连用6-10天）、20%甘露醇（每6h 1-2g/kg，连用7-10天）、50%葡萄糖（每4-6h 60ml，静脉推注）。3、单唾液酸四己糖神经节苷酯，伤后72小时内应用，100mg 静注，1次/天，一般可用3周。4、其它药物如纳洛酮、神经生长因子、促甲状腺激素释放激素和阿片受体阻滞剂等药物，试验显示对脊髓功能恢复有效，但尚待临床广泛应用证实。5、晚期主要有神经营养药物，如维生素B12、甲钴胺等。,手术治疗,目的：是保护残余存活的脊髓组织，减少或防止继发性损伤，尽可能促进脊髓的恢复。手术原则为：脊柱骨折的复位，解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性。,1）前路开放复位减压植骨内固定术，适用于脊髓损伤伴椎间盘突出或碎骨片突入椎管压迫脊髓前方导致运动功能丧失、感觉功能尚存者。 2)侧前方入路开放复位减压植骨内固定术，适用于胸椎或胸腰椎损伤，从椎管前方压迫脊髓者。 3）后路开放复位减压植骨内固定术，适用于椎板骨折下陷或脱位前移压迫脊髓后方者；腰椎骨折脱位或疑有马尾神经损伤者；有硬膜外出血需清除者；不完全性损伤进行性加重；闭合牵引复位后症状无好转，经检查椎管内仍有来自后方的骨折片和软组织压迫；在开放复位时发现椎板、棘突损伤严重，碎骨片进入椎管的危险时，应同时做椎板切除减压等。,手术治疗,何某 男 42岁 L1椎体压缩性骨折,中医治疗,1、外治：早期予消肿止痛膏中药贴敷治疗或外贴跌打膏，外用伤痛喷雾剂，中后期可用接骨膏中药贴敷、中药定向透药疗法治疗。2、内治法（三期辩证）：一般规律:骨折早期宜破，中期宜和，晚期宜补。 早期：多为瘀血阻滞，经络不通，治宜活血化瘀、疏通督脉，兼以续骨壮筋，方以活血祛瘀汤加地龙、丹参、穿山甲、皂角刺、王不留行等或用补阳还五汤加减。 中期：督脉络阻，多属脾肾阳虚，治宜补肾壮阳，温经通络，方用补肾壮阳汤加补骨脂、穿山甲等。 后期：1）血虚风动，呈痉挛性瘫痪，治宜养血柔肝、镇痉熄风，方用四物汤加蜈蚣、全蝎、地鳖虫、钩藤、伸筋草等。2）气血两虚者，应予以补益之品，方用八珍汤、补中益气汤或归脾汤加减。3）肝肾亏损，治宜壮阳补肾、强筋健骨，方用补肾活血汤或健步虎潜丸。3、其它治疗：高压氧疗、针灸及康复训练等。,五、疗效评价,（一）疗效评价标准：根据中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1999年）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差。优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb氏角5，疼痛消失，活动功能正常。良：椎体高度恢复2/33/4，后凸畸形部分纠正或Cobb氏角15度，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。差：椎体高度恢复2/3，后凸畸形无纠正Cobb氏角15，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。,五、疗效评价,（二）评价方法：1、分别测量治疗前、治疗3周、3个月、6个月伤椎的椎体前缘高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘的百分率，然后进行比较。2、测量矢状面Cobb角：在侧位片上分别作治疗前、治疗3周、3个月、6个月伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面即为Cobb角。3、对患者腰背部疼痛按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法(VAS)对治疗前后进行比较。,胸腰椎骨折并脊髓损伤的临床路径,六、临床路径,（一）适用对象：1、第一诊断为胸腰椎骨折并脊髓损伤；2、患者同意接受治疗。（二）诊断依据：诊断标准根据国家外科学第二版、中医骨伤科学第一版教材相关诊断依据拟订（见附件）。（1）病史：有明显外伤史；（2）主要症状：腰背部疼痛、肿胀、压痛、后凸畸形、活动受限；有双下肢神经症状及括约肌功能障碍；（3）辅助检查： X线片、CT及MRI检查,椎体呈楔形压缩。,骨折碎骨块突入椎管内，脊髓受压变形或损伤。,六、临床路径,（三）治疗方案的选择和依据：1、胸腰椎骨折并脊髓损伤的诊断标准；2、新鲜骨折伴有脊髓损伤；3、征得患者和家属的同意。（四）标准住院日为15天。,六、临床路径,(五）进入路径标准：1、第一诊断必须符合胸腰椎骨折并脊髓损伤诊断标准；2、X线片检查：1）椎体呈楔形改变；2）椎弓根向两侧分离；3）附件骨折；4）棘突、关节突间距增宽；5）脊柱可有明显成角畸形；CT及MRI检查：骨折碎骨块突入椎管内，韧带断裂或椎间盘损伤，脊髓受压变形或损伤；3、符合脊髓损伤分类；4、除外骨质疏松导致的病理性骨折；5、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；6、患者同意接受治疗。,六、临床路径,（六）术前准备（1-3天）：1、必须的检查项目：（1）、血常规、尿常规、生化全套 免疫全套、凝血常规、电解质等；（2）、心电图；（3）、胸部透视或X线片；（4）、脊柱X线片；骨盆平片（5）、骨折椎体为中心的CT扫描；（6）、胸腰椎MRI；（7）、腹部B超；（8）、肌电图。2、必要时请相关科室会诊。,六、临床路径,（七）手术日为入院（4-5日）： 1、麻醉方式： 全麻。 2、手术方式：前路/侧前路/后路开放复位、减压、内固定。 3、手术内固定物：ESS、前路或侧前路钛钢板、钛网。 4、术中用药：麻醉用药、抗生素使用。 5、输血：视术中具体情况而定。 （八）术后住院恢复 ： 1、必须复查的检查项目:血常规、电解质、胸腰椎X片及CT、MRI等。 2、术后用药：（1）抗生素使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原则（卫生部发【2004】285号）执行，并根据患者病情决定抗菌药物的选择与使用时间，建议使用第1、2代头孢菌素，头孢曲松、头孢梦多酯。（2）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议。（3）其他药物：消肿、促进骨折愈合、补液、神经营养等。,六、临床路径,（九）中医分期治疗。（十）并发症的预防：1、保持呼吸道通畅，防止肺部并发症，对卧床病人应注意呼吸道通畅等护理，抗生素应用，合理应用呼吸机和气管切开；2、防止泌尿系统感染，卧床病人应训练在床上大小便，鼓励多饮水和预防性抗生素应用；3、预防褥疮，应避免骨突处受压，保持皮肤清洁、干燥，定时局部按摩，每2小时翻身1次； 4、预防血栓形成，每日进行双下肢屈伸活动，防止下肢静脉血栓形成必要时应用抗凝药物。,六、临床路径,（十一）出院标准：1、胸、腰背部无明显疼痛；2、伤口愈合好，已拆线；3、X线片复查骨折复位好，内固定固定