乳腺癌的外科治疗和新进展

乳腺癌的外科治疗和新进展,一、乳腺癌的早期诊断,一、乳腺癌的早期诊断,1.1 定义：组织学为非浸润癌和早期浸润癌，原发癌0.5cm，病理证实无淋巴结转移的浸润癌。有的人把T1期和部分T2期（肿瘤3cm）且临床检查未发现腋窝淋巴结转移的原发性乳腺癌。,一、乳腺癌的早期诊断,1.2 乳腺癌的癌前病变： 1）乳腺腺病； 2）乳腺增生症 （乳腺囊肿病、乳腺囊性增生症）； 3）乳腺硬化型腺病； 4）乳腺上皮的不典型增生； 5）乳腺肌上皮病变。,一、乳腺癌的早期诊断,1.3 乳腺癌的高危因素： 1）大于50岁； 2）家族史； 3）曾患乳癌的另一侧； 4）未婚未育，高年初产； 5）绝经期晚大于50岁； 6）曾患乳腺良性病； 7）乳头溢液。,一、乳腺癌的早期诊断,1.4 乳癌的临床表现 1）肿块首发、外上象限； 2）疼痛； 3）乳头溢液； 4）乳头异常； 5）皮肤改变； 6）炎性改变； 7）转移症状和体征。,一、乳腺癌的早期诊断,1.5 乳腺癌的影像检查方法： 1.5.1 乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影 1.5.2 超声扫描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT扫描 1.5.5 影像导影介入性检查,一、乳腺癌的早期诊断,1.5 乳腺癌的影像检查方法： 1.5.1 乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影 1.5.2 超声扫描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT扫描 1.5.5 影像导影介入性检查,1.5.2超声扫描、彩色多普勒,低回声结节或肿物，回声不均匀，前后径大于横径，后方有声影，侧方无声影，内有丰富血液。 适应征：1）囊实性肿物鉴别诊断；2）评估致密型乳腺；3）评估青年妇女和妊娠、哺乳期乳腺；4）导引下穿刺；5）协助诊断X线不能定性的病变；6）评估植入假体后可疑病变；7）保乳手术后的随诊检查。,一、乳腺癌的早期诊断,1.5 乳腺癌的影像检查方法： 1.5.1 乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影 1.5.2 超声扫描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT扫描 1.5.5 影像导影介入性检查,1.5.3 MRI,适应症： 1）乳腺癌保乳术需排除多中心； 2）腋窝淋巴结转移但X线超声阴性； 3）胸壁受限、侵犯，腋窝及纵隔淋巴结转移； 4）植入假体后超声显示不清； 5）乳腺癌保乳手术后及放疗后随诊。,一、乳腺癌的早期诊断,1.5 乳腺癌的影像检查方法： 1.5.1 乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影 1.5.2 超声扫描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT扫描 1.5.5 影像导影介入性检查,1.5.4 CT扫描,适应症： 1）评估晚期乳癌的侵犯范围； 2）乳腺不宜加压时，如炎性乳癌，急性乳腺炎； 3）乳腺深部病变，X线难以显示或仅部分边缘显示； 4）观察腋窝及内乳肿大淋巴结； 5）鉴别晚期肿瘤放化疗效果； 6）乳癌患者手术手随访，检出局部胸壁复发及远 发转移。,一、乳腺癌的早期诊断,1.5 乳腺癌的影像检查方法： 1.5.1 乳腺X线摄影，数字化乳腺摄影 1.5.2 超声扫描、彩色多普勒 1.5.3 MRI 1.5.4 CT扫描 1.5.5 影像导影介入性检查 1）超声； 2）X线立体定位,一、乳腺癌的早期诊断,1.6、临床触诊阴性的乳腺内微小钙化灶的定位活检技术 1.6.1 活检方法： 1）X线引导下粗针穿刺活检 2）B超引导下粗针穿刺活检 3）X线引导下金属线定位，外科切除活检。是临床触诊阴性乳腺微小钙化的最可靠诊断方法。并发症有：血管迷走神经反应占0.27.4，定位线末端失踪，定位线残留，术后出血，血肿，感染。,一、乳腺癌的早期诊断,1.6、临床触诊阴性的乳腺内微小钙化灶的定位活检技术 1.6.2 技术要点 1）X线显像下穿刺定位到位； 2）留置带倒钩的金属定位线； 3）估计钙化灶的位置并设计切口（乳头上方用平弧形切口，乳头下方用放射状切口）； 4）局部麻醉加强化； 5）应立即行X线检查是否切净； 6）如冰冻为癌，应立即根治性手术； 7）电刀不要造成定位线折断。,一、乳腺癌的早期诊断,1.6 临床触诊阴性的乳腺内微小钙化灶的定 位活检技术 1.6.3 技术关键： 这项手术科学性强，安全可靠，需要X线准确的立体定位，外科完整的切除，病理科正确的病理诊断是成功的关键。,二、乳腺癌手术的演进1、乳腺癌根治术：19世纪末2、扩大根治术：1949年3、改良根治术：1963年4、保乳手术： 80年代,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.1 原则：保乳治疗要求控制好局部肿瘤和保留乳房美观 3.2 适应症： 1) 早期癌（0期、I期和II期中T小于等于3cm），且临床无腋淋巴结转移者，至多4cm以内； 2)对肿瘤较大，病人有强烈保乳愿望者，经全面检查无远处及区域淋巴结转移者，可经术前化疗使肿块缩小。若大于3cm但小于等于5cm，先作2-4周期化疗，若仍大于3cm则行改良根治术。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.3 禁忌症： 1） 多中心分布：2个或多个癌在不同象限；钼靶显示散在的恶性钙化灶； 2） 患侧乳腺曾接受放射治疗； 3） 妇娠期间； 4） 手术切缘无法达到阴性。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.4 保乳术式： 1）乳房象限切除术、切除肿瘤所在部位的1/4乳房，包括：肿瘤表面的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整块切除，这是保乳手术规范术式； 2） 肿块切除：只要求切除原发肿瘤及其周围1cm正常腺体，不需切除皮肤及胸肌筋膜； 3） 均需行腋清术； 4） 国人女性乳房善遍偏小，整块切除较为实用。象限切除易造成乳房变形，影响乳房的美观效果。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.5 切口： 1）、乳头上方：平弧形切口或横切口；乳头下方：放射状切口、或弧形。 2）、作2个切口，腋窝横弧形切口。（前端不应超过胸大肌外侧，后端不超过背阔肌外侧） 3）、外上象限：可作一切口，术后乳房形体美容不如二切口，但2个切口是美国NSABP推荐的保乳手术切口，也是十五攻关课题推荐的手术切口。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.6 切缘： 1、2、3cm不等 要求：镜下切缘无肿瘤细胞浸润,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.7 淋巴结清扫： level I：背阔肌前缘至胸小肌外缘。 II：胸小肌外缘至胸小肌内缘。 III：胸小肌内缘至腋V入口处，（halsted韧带） 1） 保乳手术清扫腋窝淋巴结数目平均要求在10个以上。 2） 大于10个比小于10个：局部复发率及远期生存率，前者优于后者。 3） 寻找淋巴结，组织学检查，必要时脂肪溶解。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.8 最大的顾虑：肿瘤的复发 3.9 三个环节： 1） 严格掌握保乳治疗的适应症和禁忌症 2） 良好的手术操作 3） 放疗技术。 术前乳房X线照相为保乳病人的必检项目。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.10 术后放疗： 1)防止保乳手术后局部复发的重要手段，放疗可消除亚临床癌灶。根治性放疗应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区。 2)腋清：如无淋巴结转移，则可不照射淋巴引流区，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金属标记。 3)未作腋清的：只照射腋窝区域。保乳术后应尽早开始放疗，最迟不超过术后6周，否则影响局部控制率和远期生存率。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.11 化疗和内分泌治疗： 在保乳术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组织学结果来决定，保乳术后放疗后应用全身辅助治疗可降低局部复发率。腋淋巴结阴性，给予个体化治疗。对于高危因素，如小于等于35岁，淋巴结转移大于等于4个，病理组织可见脉管瘤栓或骨髓微转移，应考虑术后先行化疗后放疗再化疗。并根据ER、PR受体状况，应用内分泌治疗。,三、保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势（国家十五攻关课题）,3.12 保乳术后的局部复发：这是最大的顾虑 保乳时充分考虑复发的危险因素：如年龄、肿瘤本身因素，手术切缘，放射剂量是否适度，全身辅助治疗的选择。一旦发现复发，应积极采取补救措施，如再次手术，局部放疗，全身辅助治疗。,四、前哨淋巴结活检,四、前哨淋巴结活检,4.1 定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结4.2 意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。4.3 历史：1977年，Cabanas首先发明前哨淋巴结。1993年Krag率先将前哨淋巴结引入乳腺癌外科治疗中，开创了乳腺癌前哨淋巴结检测的先河。前哨淋巴结活检是乳腺癌外科治疗的一次革命，现正成为国内外肿瘤临床研究的热点。,四、前哨淋巴结活检,4.4 乳腺癌前哨淋巴结活检的目的：探讨前哨淋巴结能否反映腋窝淋巴的状况，在早期乳癌中前哨淋巴结活检（SLNB），取供常规的腋淋巴解剖（ALND）以减少并发症，提高病人的生活质量。4.5 适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1-2 N0M0特别是准备实施保留乳房手术的病人，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100。,四、前哨淋巴结活检,4.6 禁忌症： 1）临床检查腋淋巴结肿大者； 2）乳腺多原发病灶； 3）患侧或腋窝接受过放疗； 4）既往乳腺或腋窝曾行手术； 5）妊娠哺乳期乳癌； 6）示踪剂过敏。,四、前哨淋巴结活检,4.7 方法： 1）染料法：过敏发生率1，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。将2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。 优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。 缺点：假阴性率高。 2）核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。病人仰卧肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.1ml，局切术后注射于活检腔周围的皮下。 3）联合法,四、前哨淋巴结活检,4.8 病理学检查： 1） 组织学：术中快速冰冻切片，印片细胞学检查，诊断率低，假阳性率高。术后石蜡，连续切片法检测以提高检出率，降低假阳性率。连续切片免疫组化可提高检出率，检出微小癌转移。 2） 细胞学：印片细胞学检查，阳性率可达78-98，但提供细胞数量太少最好与免疫组化联合。 3） 分子生物学：运用RT-PCR技术，检出微小转移。,五、结束语,五、结束语,5.1 乳腺癌手术演进，源于治疗观念的转变及更新。综合治疗在不影响生存率和复发率的前提下，缩小了手术范围，改变了形体效果，保持了上肢功能，提高了生活质量。,五、结束语,5.2 综合治疗乳腺癌治疗的方向：早期保乳手术放化疗的综合治疗，无论在局部和区域控制方面，还是在长期生存率方面，均与改良根治术、根治术相同，但提高了生活质量。不要各自为政的陈旧观念，外科、化疗科、放疗科、病理科医生应团结协作。5.3 规范化治疗，是乳癌治疗成功的关键。,五、结束语,5.4 预见未来一段时间