重症肌无力思路分析

重症肌无力,1,一、概念,重症肌无力是一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆碱受体减少而出现传递障碍的自身免疫性疾病。是T细胞依赖的、抗乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor,AChR)抗体介导的。临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解。也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状。,2,二、流行病学资料,人群发病率820/10万患病率约50/10万2040岁常见, 40岁以上患者常见,1. 胸部X线 & CT平扫,胸部CT(纵隔窗),胸腺瘤,13,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断,2. 电生理检查,低频波幅递减(5HZ, 右面神经),14,3. AChR-Ab测定,85%90%的全身型, 50%60%单纯 眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行,15,五、诊断,根据病变主要侵犯眼外肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,16,可疑病例可通过下述检查确诊,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,AChR-Ab滴度测定,AChR-Ab增高敏感性88%, 特异性99%但正常不能排除诊断,疲劳试验(Jolly试验),17,疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重,18,新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善约持续2h, 为(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,19,六、治疗,1、内科治疗,1. 抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量) 吞咽困难可餐前30min服药 晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明80mg,少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射,可改善症状, 不能影响病程,治疗,20,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,抗胆碱酯酶药,21,新斯的明静脉注射可引起严重心动过缓、血压下降，严重者心跳骤停，故尽量避免静脉注射，必要时可与阿托品合用。口服后30-60分钟药理作用达高峰，持续3-6小时。对四肢肌无力疗效较好，作用可维持4-6小时。,22,溴吡斯的明起效缓慢，较平稳，作用持续6-8小时，对延髓型肌无力疗效较好，常用剂量180-720mg/d,23,抗胆碱酯酶药反应较差, 已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧, 应住院治疗, 剂量& 疗程个体化,Cushing综合征, 高血压, 糖尿病, 胃溃疡,白内障, 骨质疏松, 戒断综合征等,副作用,病因治疗,2. 皮质类固醇,24,硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始,对45%重症肌无力病例有效，型、迅速发展的病例及高龄合并胸腺瘤患者疗效最好。,骨髓抑制, 易感染应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用,3.免疫抑制剂,病因治疗,25,疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象,4. 血浆置换,病因治疗,26,危象的处理,抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约1%MG患者出现）腾喜龙试验可证实,27,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛 或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重,28,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 输液维持或改用其他疗法,抗胆碱酯酶药不敏感所致,29,2、外科治疗,60岁MG患者 全身型MG(包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜胸腺切除,可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现,30,一般术后半年内病情波动大，2-4年逐渐稳定，术后5年有效率为57%-96%，且疗效持久，其中20%-46%达到完全康复，50%继续用药后症状消失或逐步改善，4%病例无效。,31,目前，胸腺切除仍是重症肌无力的有效治疗方法之一，特别是合并胸腺瘤的重症肌无力，手术愈早愈好。这样可以减少恶性胸腺瘤的并发症，也避免了长期服药产生的不良反应。但是，需要强调严格选择手术适应症，内科药物治疗有效就不须外科处理，手术毕竟是一种创伤，它有可能带来并发症。,32,术后所有患者带气管插管回ICU病房，给