sICH2015脑出血指南及2017自发性大容积脑出血中国专家共识

脑出血诊治指南2015AHA/ASA自发性脑出血指南2017自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识,1,中国2014年版脑出血指南,2,Stroke 2015 May 28,3,中国2017年脑出血专家共识,4,急诊诊断和评估,1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据）ICH评分3分可作为不良预后的临床和影像综合判定指标（共识）,5,2. 快速影像学检查（CT 或 MRI）鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同2010）,局灶神经功能缺失，提示血管病可能提示ICH，但不特异呕吐/严重头痛/意识水平下降/症状 数min 数h内进展 SBP220mmHg影像检查是必须的,6,3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（b 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（a 类推荐，B 级证据；同2010）,7,血肿扩大发病3h内行CT检查的患者，28%-38%后期CT发现血肿扩大1/3以上CTA 强化CT spot sign (contrast within the hematoma) ；“点”征 ，提示血肿扩大的风险越高,潜在血管异常的危险因素 200/120mmHg,急骤过度脱水治疗病前服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血管畸形、动脉瘤破入脑室，内引流者,9,血肿扩大,发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积),10,CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,11,CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,CT平扫,CTA,CT增强,1d CT平扫,12,增强CT,CTA,CT平扫,12h后CT平扫,CT增强 “Spot Sign” 提示血肿扩大,13,大容积脑出血发病早期表现为局限性神经功能缺损伴意识障碍（GCS8分）、瞳孔不等大、呼吸节律异常，提示大容积ICH（3级证据，B级推荐）。发病早期CT扫描显示幕上血肿30ml、桥脑血肿5ml、丘脑或小脑血肿15ml，可判定为大容积ICH（23级证据，B级推荐）。大容积ICH伴占位效应（如松果体移位8mm,中线移位10mm），脑积水，可作为不良预后的影像学判断指标（2级证据，B级推荐）。ICH评分3分可作为不良预后的临床和影像综合判定指标。（3级证据，B级推荐）,14,内科治疗,病因治疗： 止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 预防DVT血压,15,止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防DVT,1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该补充适当凝血因子或血小板（类推荐，C 级证据；同2010）； 2. 由于服用 VKA（如华法令）导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（类推荐，C 级证据；同2010 ）新鲜血浆和PCC（ 类推荐，B 级证据）；,16,使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（b 类推荐， B 级证据）。 INR 目标 1.3-1.5rFVIIa可降低 INR，但不能纠正全部凝血异常，不能完全恢复正常血栓形成机制。不推荐常规应用 rFVIIa（类推荐， C 级证据；有修订）；,17,3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 旁路活性抑制物）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。 如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。 服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增）； 4. 对于使用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增）；,18,5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（b 类推荐， B 级证据；有修订）； 6. 对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，不推荐应用 rFVIIa（类推荐，A 级证据；同2010）；对于溶栓药相关性脑出血，可选择输注凝血因子（ b 类推荐， B 级证据），目前尚无有效药物治疗抗血小板相关性脑出血。,19,7. ICH 患者在住院当日开始行间歇性充气加压治疗以预防DVT（类推荐，A 级证据；有修订）； 加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；有修订）； 8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（b 类推荐，B 级证据；同2010）；,20,9. 症状性 DVT 的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或放置下腔静脉滤器（IIa 类推荐，C 级证据）； 选择哪一种方法进行治疗需考虑多种因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增）。,21,ICH 血压管理,1. 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 是安全的（I 类推荐，A 级证据），可能改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级证据；有修订）；2. 对于收缩压 220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，考虑积极降压治疗可能是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增）当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16090 mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据,新增)。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(级推荐，B级证据,新增),22,降压治疗的安全性INTERACT1 快速将血压降至SBP140mmHg是安全的 INTERACT1 404例 发病6h内ICHSBP升高的患者早期强化治疗不增加死亡率和严重不良事件,23,降压治疗的有效性INTERACT22839例发病6h内ICH患者 SBP150-220mmHg强化降压组（随机后1h被SBP140mmHg，维持7d）标准降压组（ SBP180mmHg ）mRS3分 强化降压组 53% vs 标准降压组 55.6% OR 0.87 95%CI 0.75-1.01 P=0.06,24,INTERACT2强化降压组功能预后明显优于标准降压组强化降压组功能身体和精神健康明显优于标准降压组P=0.002血压波动与颅内出血预后差相关Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial.Lancet 2014 Apr;13(4):364-73 Lancet 2016; 388: 36575,25,INTERACT2局限性预后与发病到开始治疗的时间无明显关系强化降压治疗对血肿扩大无明显作用1/3患者1h内达目标SBP，1/2 患者6h内达目标SBP75% 血肿20ml,26,大容积脑出血对大容积ICH患者须行血压管控（2级证据，B级推荐），但管控目标并不明确，需加强相关研究。在管控血压时，须考虑颅内压和脑灌注压，以免继发脑缺血（专家共识，A级推荐）。降压治疗可选择尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔静脉持续泵注，并采用袖带血压测量法监测血压（不稳定时每15min分钟一次），以免血压过度、过快波动（专家共识，A级推荐）,27,住院期间管理 预防继发性脑损害,一般监测和护理血糖体温痫性发作并发症,28,一般监测和护理,ICH 患者的初始监测和管理应该在ICU或专门的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（类推荐， B 级证据；有修订）。,加拿大一项研究纳入49家医院，注册护士比例高、医护沟通与30d死亡率低独立相关瑞典一项研究纳入86家医院，卒中单元与ICH患者病后3个月死亡或住院低风险相关 OR 0.6 95% CI 0.54-0.68,29,常规监测生命征监测神经功能评估心肺功能监测 -袖带血压监测-心电监测-脉搏血氧监测-静脉血管活性药物治疗时 考虑持续动脉血压监测,护理ICP CPP 血流动力学监测实施ICP、BP、机械通气、发热、血糖治疗方案通过体位、气道管理等预防瘫痪相关并发症,30,血糖管理,监测血糖，避免血糖过高或过低（类推荐， C 级证据；有修订）,入院高血糖提示死亡和不良预后风险增加 1项RCT研究提示 外科手术患者 强化降糖（80-110mg/dl）改善预后 多项研究 强化降糖全身和脑低血糖发生率增加，可能增加死亡风险,31,大容积脑出血须行血糖管控，管控目标为7.810 mmol/L（1级证据，A级推荐）。急性期降血糖药物可选择短效胰岛素静脉持续泵注，每24h测定血糖一次，以免低血糖发生（专家共识，A级推荐）。监测血糖的方法可采用静脉血血糖测定法，如果采用末稍血血糖快速测定法则注意测量误差（专家共识，A级推荐）。,32,体温管理,治疗 ICH 患者的发热症状是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增）,入院72h后生存的患者，发热时间与预后相关，是预测预后的独立因素发热与血肿扩大有关，但因果关系不详体温控制在正常范围，并未显示可改善预后治疗性低温减轻血肿周围水肿,33,大容积脑出血对大容积ICH患者须行体温管控，管控目标为T38.5（2级证据，B级推荐）。低温（3435）治疗获益证据尚显不足，有待进一步研究（3级证据，B级推荐）。在有条件情况下，采用更加接近脑温的核心体温（膀胱、直肠、鼻咽深部）监测，降温与低温方法可参考神经重症低温治疗中国专家共识,34,癫痫和抗癫痫药物,1. 临床出现抽搐的患者应给予抗癫痫药物（类推荐， A 级证据；同2010）；,ICH发病1w内 痫性发作率16%，主要发生在发病时或发病早期危险因素：皮层受累（主要），严重程度，首次痫性发晚前瞻性研究显示：临床痫性发作与神经功能预后或死亡率不相关,35,2. 精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者应给予抗癫痫药物（类推荐， C 级证据；同2010）；3. 持续 EEG 监测可被用于意识障碍程度超过脑损伤程度的 ICH 患者（a 类推荐，B 级证据；有修订）；,cEEG监测提示脑电显示的痫性发作率28%-31% （选择性队列 大多数予预防性用药），EEG所示的亚临床发作的临床意义不详,36,4. 不建议预防性应用抗癫痫药物（ 类推荐， B 级证据；同2010）。,苯妥英预防增加ICH死亡率和残疾率预防性抗癫痫药物与存活大于5天者预后不相关丙戊酸为期3m的预防性治疗不能降低1y痫性发作率（19.5% vs 22.2% P=0.8）,37,大容积脑出血须行血氧管控（2级证据，B级推荐），管控目标为血氧饱和度94%，PO275mmHg；必要时，尽早建立人工气道，或（和）机械通气；在此期间，加强临床呼吸指标（频率、节律、幅度）监测和动脉血气分析监测（专家共识，A级推荐）。,38,大容积脑出血须行血钠管控，管控目标为135155mmol/L（3级证据，B级推荐）。纠正血钠异常的关键在于控制水和钠的出入，同时加强血钠监测（每6h或12h或24h），将每日血钠控制在810mmol/L以内波动，以减少渗透性脑病的发生（专家共识，A级推荐）,39,大容积脑出血须行营养指标管控（1级证据，A级推荐）管控目标和规范可参考神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）和神经系统疾病经皮内镜下胃造口喂养中国专家共识（专家共识，A级推荐）。,40,内科并发症的管理,1. 所有患者在经口进食前均应行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I 类推荐，B 级证据；新增）； 2. 在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 类推荐，C 级证据；新增）。,入院24h内 15%ICH患者肌钙蛋白0.4ng/mL，与住院期间死亡率增加相关,41,大容积脑出血并发肺炎可增加病死率。ICH伴意识障碍患者无论是否存在吞咽功能障碍，均须管饲喂养（专家共识，A级推荐）。不推荐常规应用抗生素预防肺炎（2级证据，B级推荐）。一经确诊肺炎（包括呼吸机相关性肺炎）须尽早开始治疗，治疗规范可参考神经疾病并发医院获得性肺炎诊治中国专家共识（2012）（专家共识，A级推荐）。,42,大容积脑出血并发应激相关性粘膜病变伴胃肠道出血患者病死率增加，一旦诊断明确，应即刻开始质子泵抑制剂治疗，即便已行内镜止血或手术止血治疗（1级证据，A级推荐）；不推荐预防性应用质子泵抑制剂（1级证据，A级推荐）。,43,颅内压增高的处理,(1)抬高床头法：排除低血容量的情况，可通过将床头适度抬高，以增加颈静脉回流，降低颅内压。(2)镇痛和镇静：除非患者出现明显的躁动或谵妄，否则不用镇痛剂和镇静剂，以免影响病情观察。对需要气管插管或类似其他操作的患者，需要静脉应用镇静剂。镇静剂应用逐渐加量，尽可能减少疼痛和降低颅内压，同时需监测患者临床状态。常用的镇静药物有：二异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑等，镇痛及止咳作用的有：吗啡、阿芬太尼等。,44,(3)脱水降低颅内压：甘露醇是脱水降低颅内压的首选药物，甘露醇可以有效降低重症脑出血患者的颅内压和有利于脑代谢。呋塞米(速尿)、甘油果糖和白蛋白也常用于加强脱水降低颅内压，应该酌情个体化应用。国外有一些高渗盐水降颅压的临床研究。(4)脑室引流：如脑出血患者出现严重脑积水(脑室扩大)，且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑行脑室引流，以挽救生命。,45,ICP监测和治疗,1. 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（a 类推荐，B 级证据；有修订）； 2. 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理：ICH 患者 GCS 评分 8、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间（b 类推荐， C 级证据；2010）； 3. ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗（III 类推荐，B 级证据；新增）。,46,大容积脑出血须行ICP管控，管控目标为ICP20 mmHg，同时ICP变异性9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿(级推荐，B级证据)。40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑手术清除血肿(级推荐，D级证据)。,52,ICH 复发的预防,1. 对患者 ICH 复发风险分层评估将影响治疗策略，ICH 复发危险因素：（1）最初出血位于脑叶 ICH ；（2）高龄；（3）gradient echo MRI 序列显示微出血病灶及其数量；（4）正在口服抗凝药物；（5）载脂蛋白 E2 或4 等位基因的携带者（a 类推荐， B 级证据；有修订）； 2. 所有 ICH 患者均应控制血压（类推荐， A 级证据；有修订）。ICH 发生后应立即给予控制血压的措施（类推荐， A 级证据；新增）。长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（IIa 类推荐，