糖尿病足临床诊治指南

糖尿病足临床诊治指南,病因,溃疡 感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。 抑郁症与溃疡发生密切相关。,病因,感染 大、小、微血管病变，周围神经病变及机械性损伤合并感染所致。,甲沟炎和皮肤感染是感染先兆,糖尿病足病感染分类,恰当地评估溃疡程度：溃疡深度、感染、缺血感染的诊断依据：至少存在2个以上的症状或者有脓性分泌物,病因,Charcot关节病 渐进性的负重关节破坏性病变。,临床表现,患者皮肤瘙痒、干而无汗、肢端凉、浮肿或干枯、皮肤颜色暗及色素斑、毳毛脱落。肢端刺疼、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失。脚踩棉絮感、鸭步行走、间歇跛行、休息疼。下蹲起立困难、常持杖行走。肢端营养不良，肌肉萎缩张力差，关节韧带易损伤。,临床表现,常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科氏关节(charcot)。骨质破坏可发生病理性骨折等。肢端动脉搏动减弱或消失、血管狭窄处可听到血流杂音。深浅反射迟钝或消失。肢端皮肤易干裂或水疱、血疱、糜烂、溃疡、坏疽或坏死。,坏疽的局部表现及分型,湿性坏疽：多发生在肢端动、静脉血流同时受阻、循环与微循环障碍及神经障碍。皮肤损伤、感染化脓。 局部常有红、肿、热、疼、机能障碍，严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症等表现。,坏疽的局部表现及分型,干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断时。但静脉血回流仍畅通，组织液减少导致局部不同程度的缺血性坏疽。,坏疽的局部表现及分型,混合性坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合并感染。湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一个肢端部位。一般病情较重、坏疽面积较大，常涉及肢端大部或全足坏疽。,检查,查体 应行双下肢膝关节以下部分的彻底查体。,检查,全面的神经学检查反射、运动和感觉功能的检查。定性的感觉检查，如轻触觉、两点辨别觉、针刺觉和本体感觉。定量的感觉检查，最常使用尼龙单丝进行压力检查。,检查,血管检查最常用的非侵入性检查为动脉多普勒超声。 血管腔狭窄 早期病变 低于正常人的25以下 轻度病变 低于正常人的2550 中度病变 低于正常人的5075 重度病变 低于正常人的75以上,实验室检查,HbA1C升高，则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大。利于组织愈合的最小值为：血清总蛋白浓度高于6.2g/dl；血清白蛋白水平高于3.5g/dl；总淋巴细胞计数大于1500/mm3。,影像学检查,普通X线用来评价应力性骨折、骨折、骨溶解/骨破坏、脱位、半脱位和足踝部骨性结构改变的情况。CT用于评估皮质骨的细节和改变效果较佳，还可评估软组织疾病，如脓肿；MRI对于各种原因造成的软组织和骨组织改变都非常敏感，但是对于分辨Charcot关节与骨髓炎有困难。因两种病变都有骨髓水肿与侵蚀样改变。,治疗内科治疗,基础治疗阶段 控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循环、纠正其他急慢性并发症及支持疗法，但对于坏疽局部除保持引流畅通外，不宜过分清创处理。去腐阶段 患者经基础治疗后一般情况好转，在此基础上重点放在去腐，手术清创，逐渐清除坏死组织，加大引流深度，保持创面清洁为生肌创造条件。生肌阶段 患者经过以上两个阶段的治疗，全身情况明显好转，局部分泌物明显减少、坏死组织逐渐清除。此时治疗重点是运用各种生肌手段，促进坏疽局部肉芽新生，使创面早日愈合。,治疗中医治疗,通筋活络，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏糖疽康之类的药物湿敷糖尿病足溃疡处，对其拔毒去腐快速愈合每天治疗三次，每次三十分钟。,内科综合治疗原则,糖尿病要重视综合治疗，针对病因治疗，改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗。当坏疽的病变已经发生，截肢（趾）仍然不失为一种明智的选择。控制高血糖 适当运动禁止吸烟,内科综合治疗原则,（1）抗感染 糖尿病肢体缺血，一旦感染，可引起广泛坏疽，病情发展迅速，出现严重代谢紊乱，危及肢体甚至生命，应一开始就选用强力、有效的抗生素。 严重感染使用的抗生素要涵盖金葡菌、大肠杆菌和常见的革兰氏阴性菌。抗广谱内酰胺酶和厌氧菌的药物必须考虑。 以下抗生素可以应用：青霉素族、头孢类、氨基糖苷类、万古霉素、碳青酶烯类、利纳唑胺、克林霉素和喹诺酮类。,内科综合治疗原则,（2）改善末梢神经功能障碍：传统营养神经药物如维生素B1、B6、B12、阿米替林、奋乃静等，局部皮下注射胰岛素可能有效。,内科综合治疗原则,（3）血液改善肢体血液循环：主要有扩张血管，抗血小板和降低血液粘滞度等治疗，还可结合抗凝、溶栓等治疗，可单独或联合用药。,内科综合治疗原则,西洛他唑：是一种强效磷酸二酯酶III抑制剂。具有抗血小板活性和舒张血管特性。推荐剂量为50100mg每日两次。 前列腺素类药物：前列腺素E1（前列地尔）和贝前列腺素及伊洛前列素等。有抗血小板和扩血管的双重作用。沙格雷酯：5-羟色胺（5-HT2）受体选择性拮抗药。抑制血小板凝集及血管收缩。,治疗外科治疗,病情特别严重的患者，除综合治疗外，往往需要手术治疗，其中包括截肢治疗。动脉重建术介入放射治疗截肢术,预防,最根本：控制血糖保持足部卫生，鞋袜要合脚、清洁，通气良好，最好穿软底布鞋，棉织袜，禁止赤脚行走。教育病人出现鸡眼、胼胝、脚癣及时请医生治疗，不要自行处理，以防感染化脓导致坏疽。注意保