小讲课冠脉微血管病变

冠脉微血冠脉微血管病变管病变红会心内二小讲课2016提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物12016冠状动脉分级N冠脉微循环是指直径150M的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统N冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达,具有较强的收缩力,能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流N而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管,特别是直径30FFR血流储备分数，充血相与静态时流量比值CFR绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值7微血管心外膜下血管2016提要冠脉微血管病变大血管病变合并微血管病变微血管心绞痛（X综合征）冠心病合并糖尿病女性冠心病PCI中的无复流现象临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物82016临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性CAD由血运重建导致继发性心肌微循环障碍的临床分型1,2多见于吸烟、高脂血症、糖尿病、胰岛素抵抗和微血管性心绞痛（X综合征），严重时足以导致心肌缺血。可见于稳定性CAD或急性冠脉综合征ACS患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛由血管收缩或远端栓塞导致，表现为血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等1CAMICIPG,ETALNENGLJMED20073568830402HERRMANNJ,ETALEURHEARTJ2012332227712782B2016大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI最佳药物治疗仅最佳药物治疗3442治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI最佳药物治疗组术后1年，仍有34的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。BODENWE,ETALNENGLJMED2007356150316临床上最易被忽略却广泛存在的现象大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。2016微血管性心绞痛（心脏X综合征）N1030的心绞痛症状病人接受CAG检查提示冠脉正常N1973年KEMP提出了心脏X综合征的概念11N具有以下“三联征”心绞痛症状运动试验ST段压低冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）N占心绞痛总数的1015。N重要特征是冠状动脉血流储备受限。N多见于围绝经期女性N可能与精神心理疾病相关2016SARII,ETALINTJCARDIOL200812722625DM冠脉造影正常DMLAD病变破裂微栓子、稀疏脱落、紊乱等N功能上大血管和微血管内皮功能障碍平滑肌功能障碍冠脉痉挛等炎症反应2016冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为065，在大隐静脉移植的PCI中发生率高达30具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关N远端血栓栓塞N再灌注损伤N微循环损伤N血小板聚集N中性粒细胞栓塞（NEUTROPHILICPLUGGING）微小血管层面142016冠脉无复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流（NOREFLOW，微血管阻塞，MVO）或慢血流N部分患者在PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注N是为急性冠脉微血功能障碍（CMD）15有研究显示，直接PCI后，即使TIMI达到3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到60。2016冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响N短期PPCI后心梗及心脏MARKER升高的主要原因P表现为胸痛，ECG变化，AVB，低血压P急性心梗发生率32，死亡率15N长期P影响左室重构及心脏功能恢复P心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、EF降低等均显著增加缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流16CIRCULATION200811731523156冠脉微血管病变需引起重视冠脉微血管病变需引起重视临床上有明确的心绞痛症状的患者中2030冠脉造影正常。在我国，只有63的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗。172014中国心脏病大会报告2016BOLOGNESEL,ETALCIRCULATION2004109911216124例AMI患者，行成功PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影MCE检测。平均随访4632个月。PTCA术后，100例患者术后再灌注血流充分无微血管功能障碍，另24例存在微血管功能障碍。微循环障碍是导致不良心血管事件的独立预测因素事件心脏死亡事件心脏死亡、再梗死、心衰无微血管功能障碍微血管功能障碍无微血管功能障碍微血管功能障碍2016心肌缺血的发病机制固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变2013ESC指南扩大了SCAD的范畴19THETASKFORCEONTHEMANAGEMENTOFSTABLECORONARYARTERYDISEASEOFTHEEUROPEANSOCIETYOFCARDIOLOGYEURHEARTJ2013AUG30稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南ESC发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。2013ESCGUIDELINESONTHEMANAGEMENTOFSTABLECORONARYARTERYDISEASE2016多国指南已认识到微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACCAHANSTEACS患者管理指南1冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTEACS病理生理中发挥重要作用CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南2微血管疾病会导致心肌缺氧JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南3冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南4伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。12014AHA/ACCGUIDELINEFORTHEMANAGEMENTOFPATIENTSWITHNONSTELEVATIONACUTECORONARYSYNDROMES2CANADIANCARDIOVASCULARSOCIETYGUIDELINESFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFSTABLEISCHEMICHEARTDISEASE3GUIDELINESFORDIAGNOSISANDTREATMENTOFPATIENTSWITHVASOSPASTICANGINACORONARYSPASTICANGINAJCS201342013ESCGUIDELINESONTHEMANAGEMENTOFSTABLECORONARYARTERYDISEASE2016提要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物212016目前冠脉微血管病治疗方案如何选择心肌保护药物受体阻滞剂钙离子受体拮抗剂ACEI/ARB类药物改善心肌能量代谢类药物硝酸酯类22他汀类药物P以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准P目的是改善心肌需氧/供氧矛盾,预防心室重构大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因钾离子通道开放剂2016抗心绞痛治疗受体阻滞剂总体有效率1960普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（HOLTER）阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中ST段压低对于以下病人为首选治疗N劳力诱发症状者N交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高23对于微循环痉挛所致者为禁忌2016传统抗心绞痛药物硝酸酯类1/MICHAELA,ETALCIRCRES199168847855直径（M）对照硝酸甘油冠状小动脉对硝酸甘油的反应此项动物研究结果显示硝酸甘油（GTN）不能扩张直径100M的小冠脉P005（与对照值）由于微血管缺乏将硝酸酯转化成NO的巯基，而不能有效扩张微小冠脉2016抗心绞痛治疗钙拮抗剂N一些小规模的对照研究提示CCB能够改善症状，提高运动耐量，但另一些研究提示无效N冠脉内注射地尔硫卓不能改善冠脉血流储备NCCB治疗微血管心绞痛的疗效尚未证实252016抗心绞痛治疗钾离子通道开放剂N钾离子通道开放剂能直接松弛血管平滑肌，有较大的小动脉扩张作用，使外周阻力下降，血压下降，而对容量血管无明显作用。N研究证实ATP敏感性钾离子通道开放剂尼可地尔对于小血管心绞痛的治疗有效率可能高达70，但是在针对中国患者的治疗中发现，引起持续性头痛副反应的发生率高于硝酸酯类药物，且对青光眼患者及严重肝、肾疾病患者禁用。26王洪江，尼可地尔治疗不稳定型心绞痛药物安全性及有效性观察，大连医科大学，20082016其他药物改善微血管功能RAS抑制剂NL精氨酸/非对称二甲基精氨酸内皮NO他汀N独立于降脂作用以外的保护作用，包括抗炎、减轻氧化应激等二甲双胍N血管保护作用，改善内皮功能别嘌呤醇N其代谢产物奥昔嘌醇能够在心输出量不变的情况下减少心肌耗氧27总体治疗有效率有限万爽力，代谢调节剂万爽力，代谢调节剂对血流动力学参数无影响对血流动力学参数无影响FUNDAMENTAL17133EUROPEANHEARTJOURNAL200627942长链3酮酰辅酶A硫解酶，简称3KAT线粒体内进行脂肪酸氧化的关键酶万爽力选择性抑制3KAT酶，使心肌脂肪酸代谢途径向葡萄糖代谢途径转变每消耗1个氧分子，葡萄糖氧化产生64分子ATP，游离脂肪酸氧化产生56分子ATP，也即消耗同等量的氧，葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化供能高出FUNDAMENTAL17133EUROPEANHEARTJOURNAL20062794212282016万爽力安全性不良反应发生的比率2016曲美他嗪的作用利用有限的氧产生更多ATP,改善心肌能量代谢抑制脂肪酸氧化，刺激心肌葡萄糖代谢，优化心肌能量代谢；通过非血流动力学机制，作用于线粒体水平，直接细胞保护作用；是抗心肌缺血传统治疗的重要补充，或联合应用减少心肌缺血发作心绞痛增加缺血心肌收缩力缺血性心肌病减轻缺血导致的心肌细胞凋亡和死亡减轻缺血导致的心肌纤维化稳定细胞膜减少缺血性心律失常减轻左室重构曲美他嗪显著降低无症状心肌缺血发作糖尿病合并缺血性心脏病患者（N30），在标准治疗基础上随机予曲美他嗪（20MGTID）或安慰剂治疗6个月，期间行24小时心电图监测010102030403742曲美他嗪安慰剂无症状心肌缺血发作次数/24H无症状心肌缺血发作总时间MIN/24HP001P001INTJCARDIOL200712079与基线相比变化比例（）32血管平滑