保护肾脏培训ppt课件

肾脏大体解剖肾间质肾间质是填充在肾小管和血管之间的结缔组织，在髓质部较多，含有间质细胞，具有多种功能产生前列腺素参与肾间质内基质的形成具有收缩功能，促进尿液浓缩吞噬功能产生促红细胞生成素肾脏的生理功能对水、电解质及酸碱平衡的调节功能生成尿液以排出人体代谢废物及毒物调节体内水、渗透压、电解质及酸碱平衡稳定机体内环境，使新陈代谢正常进行内分泌功能产生和分泌血管活性肽（包括肾素血管紧张素、激肽释放酶、利钠肽、内皮素、花生四烯酸类物质）；非血管活性激素（包括促红细胞生成素、1羟化酶）分解和灭活甲状旁腺素、胰岛素、胃泌素等分子量168D，PK5358，以尿酸单盐溶于血中每日排泄的尿酸1/3来源于食物2/3内源性代谢产物体内及食物中腺嘌呤和鸟嘌呤的分解代谢终产物人类嘌呤代谢的终产物，尿酸不能被再利用两栖类水中分解成氨和二氧化碳陆地与人相同尿酸8RIBOSE5PATPPRPPSPRPPGLUTAMINEIMPINOSINEHYPOXANTHINEXANTHINEURICACIDXOAMPADENOSINEADENINEPRPPGMPGUANOSINEGUANINEPRPPHPRTAPRTXO9尿酸的体内代谢过程新合成嘌呤800MG/DAY嘌呤核苷酸嘌呤碱尿酸池1200MG2/31/3肾排泄600MG/D肠道排出200MG/D组织核苷酸80食物嘌呤20102018/4/25WEDNESDAY肾对尿酸的转运100经肾小球滤过S1段98主动重吸收S2段主动重吸收减少分泌量增多，达50S3段被动弥散入血分泌后重吸收4044最终随尿排出占610肾对尿酸的转运100经肾小球滤过S1段98主动重吸收S2段主动重吸收减少分泌量增多，达50S3段被动弥散入血分泌后重吸收4044最终随尿排出占610慢性肾脏病的定义肾脏损伤肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条病理学检查异常肾损伤的指标包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR60ML/MIN/1733个月，有或无肾脏损伤证据GFR肾小球滤过率正常10010ML/MIN/173注意单纯GFR轻度下降GFR6089ML/MIN而无肾损害其他表现者，不能认为有明确CKD存在。慢性肾脏病（CKD）分期肾小球滤过率肾小球滤过率GFR，GLOMERULARFILTRATIONRATE指单位时间内经肾小球滤过的血浆量ML/MINGFR不能直接测定，只能用某种标志物的肾脏清除率或血浆清除率来推测GFR是肾功能分期的主要依据、对于慢性肾脏病CKD的诊断、分期、治疗及预后评估有重要意义肾小球滤过功能的检查测定GFR的标记物外源性标记物多糖类放射性核素标记物非放射性核素标记的造影剂内源性标记物血清肌酐血尿素氮胱抑素C1微球蛋白2微球蛋白肌酐肌酐（CREATININE，CR）是肌肉在人体内代谢的产物，分子量113DA，每20G肌肉代谢可产生1MG肌酐。肌酐主要由肾小球滤过排出体外。血中肌酐来自外源性和内源性两种，外源性肌酐是肉类食物在体内代谢后的产物；内源性肌酐是体内肌肉组织代谢的产物。在肉类食物摄入量稳定时身体的肌肉代谢又没有大的变化，肌酐的生成就会比较恒定。肌酐分为血清肌酐（SCR）和尿肌酐（UCR）男54106MOI/L女4497MOL/L小儿249697MOL/LCOCKCROFTGAULT公式内生肌酐清除率ML/MIN140年龄X体重KG/72X血清肌酐X085如为女性MDRD公式EGFRML/MIN/173M2170X血清肌酐0999X年龄0176XBUN0170X血清白蛋白0318X0762女性简化MDRD公式EGFRML/MIN/173M2186X血清肌酐1154X年龄X07420203女性X1210黑人CKDEPI公式EGFRML/MIN/173M2141XMINSCR/K,1XMAXSCR/K,11209X0993年龄X1018女性）X1159黑人K07女性09男性目前临床常用EGFR计算公式NKFDOQI慢性肾脏病指南指出单纯的血清肌酐不足以评价肾功能血清肌酐在监测肾功能长期变化时月/年并不可靠计算EGFR是最佳的肾功能评价指标GFR已经被广泛接受作为肾功能评价指标NATIONALKIDNEYFOUNDATIONAMJKIDNEYDIS39S1S266,2002SUPPL1NKFDOQI指南推荐GFR是最佳的肾功能评价指标强效安全保护肾脏非布司他在慢性肾病合并高尿酸血症中的应用高尿酸血症高尿酸血症HUA和肾脏损伤和肾脏损伤1主要内容主要内容降降尿酸与肾脏保护尿酸与肾脏保护2降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择3塞舌尔4中国6中国台湾5高尿酸血症HUA的定义和流行病学高尿酸血症（HUA）是指在正常嘌呤饮食状态下，空腹血清尿酸盐浓度超过其正常值上限一种疾病1,2。严格定义（生化定义）为血清尿酸浓度超过血清尿酸盐的溶解度基线68MG/DL1广泛定义为男性和绝经期女性70MG/DL；女性绝经前60MG/DL120002014年中国最新流行病调研数据库显示，中国成人男性HUA患病率为194，女性为791GARYSFIRESTEIN,ETALKELLEYSTEXTBOOKOFRHEUMATOLOGYNINTHEDITION,2015166516672NENGLJMED1972MAR2286947063ARTHRITISRHEUM2011OCT63103136414BMCPUBLICHEALTH2004MAR25495JNEPHROL2014DEC27665386BIOMEDRESEARCHINTERNATIONALVOLUME2015,ID762820,HUA的患病率美国3中国HUA患病率地域分布中国HUA地域分布特点沿海地区患病率高于内陆地区，P0003南方地区患病率高于北方地区，P00171华山医院复旦大学风湿、免疫、过敏性疾病研究中心数据展示暂未发表HUA的分类和疾病负担1ADVTHER2015DEC32121177912GARYSFIRESTEIN,ETALTEXTBOOKOFRHEUMATOLOGYNINTHEDITION,201516651688血尿酸升高沉积于关沉积于肾脏刺激血管壁损伤胰腺B细胞痛风性关节炎动脉粥样硬化关节变形慢性肾病；尿毒症等诱发或加重糖尿病高尿酸血症分为两类原发性HUA多由先天性嘌呤代谢所致继发性HUA某些系统性疾病（如急、慢性肾功能衰竭）或药物引起胰岛素抵抗沉积于关节痛风性关节炎肾损伤；痛风性肾病；尿酸结石动脉粥样硬化关节变形慢性肾病；尿毒症等加重冠心病、高血压诱发或加重糖尿病胰岛素抵抗HUA通过多个机制引起肾脏损伤1CLINEXPNEPHROL2016JUN232ADVTHER2015DEC3212117791肾素尿酸NADPH氧化酶内皮功能障碍肾小管细胞由上皮向间质转移氧化应激NOATPAII线粒体功能障碍高血压动脉硬化缺氧肾小球硬化肾小管间质性纤维化炎症COX2肾小球血管病变血管平滑肌细胞增殖血尿酸升高与肾脏损伤显著相关1JCLINHYPERTENSGREENWICH2016OCT181010071014SUA水平纳入530例高血压患者，将患者按照SUA水平划分为3个级别ITERTILE,IITERTILE,IIITERTILESUA水平越高，EGFR越低，RRI肾脏抵抗指数越高，24H蛋白尿越高SUA水平SUA水平EGFR10的患者比例差异试验流程图非布司他延缓CKD合并HUA患者GFR的下降1AMJKIDNEYDIS2015DEC66694550EGFRML/MIN/173M2）P005M0M6非布司他M0M6安慰剂EGFR下降10患者比例P10患者比例非布司他显著延缓CKD合并HUA患者EGFR的下降，对肾脏有保护作用非布司他显著降低尿蛋白量1CLINEXPNEPHROL2015DEC196104453非布司他治疗12周后，显著降低了尿LFABP，ALBUMIN和2MG量纳入45例CKD合并HUA患者，随机分为非布司他治疗组和传统治疗对照组，持续12周CKD患者从别嘌呤醇转为非布司他疗效显著1CLINRHEUMATOL2014NOV331116438纳入84例使用别嘌呤醇治疗的CKD伴高尿酸患者，按照临床实际经验和需求进行非布司他的转换持续治疗12个月最终完成试验73例，51例转换为非布司他治疗，22例持续使用别嘌呤醇治疗P005P005相对于持续使用别嘌呤醇组，转化为非布司他组患者UA水平显著下降，EGFR显著上升非布司他治疗CKD合并HUA患者优于别嘌呤醇1JCARDIOL2015OCT664298303NUFLASHTRIALFORCKD，纳入141例患者，随机分为非布司他或别嘌呤醇组进行治疗。评估基线期EGFR60患者的降尿酸治疗疗效，并评估EGFR的改变。非布司他组尿酸水平改善显著优于别嘌呤醇组非布司他组相对于基线显著改善EGFR；别嘌呤醇组无改善非布司他治疗痛风合并CKD药物经济学分析模型流程图药物经济学二次建模分析，主要针对美国人群痛风合并CKD或T2DM患者使用非布司他或别嘌呤醇药物经济学的比较成本效果分析在痛风合并CKD3/4患者中，非布司他成本效果绝对性优于别嘌呤醇，更加具有“信价比”SMOLENLJ,ETALJMEDECON201619326576高尿酸血症高尿酸血症HUA和肾脏损伤和肾脏损伤1主要内容主要内容降尿酸与肾脏保护降尿酸与肾脏保护2降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择3降尿酸药物作用机制比较/非布司他非布司他作用机制DTTPDCTP黄嘌呤氧化酶PNP嘌呤合成过程次黄嘌呤核糖PRPPAMPIMP（）肌苷（）黄嘌呤尿酸（）随尿排出RNAP005,XOISVSBENZBROMARONE非布司他（FEBUXOSTAT）最新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂，ACR指南推荐的一线降尿酸药物。口服后1H吸收率达到85，半衰期8H，每天一次给药；51经过肝脏代谢，49经肾脏排泄，对轻中度CKD（EGFR3090ML/MIN/173M2患者，轻中度肝功能异常者不需要减量，安全有效适用于不宜使用苯溴马隆的肾结石患者、对别嘌醇不耐受（过敏）的患者、EGFR30ML/MIN的重度肾功能不全患者2012美国风湿病学会ACR指南推荐KHANNAD,ETALRTHRITISCARERESHOBOKEN2012OCT6410143146KHANNAD,ETALRTHRITISCARERESHOBOKEN2012OCT64101431462012ACR指南推荐非布司他为一线降尿酸药物2016欧洲风湿病联盟EULAR指南推荐RICHETTEP,ETALANNRHEUMDIS2016JUL25PIIANNRHEUMDIS2016209707EPUBAHEADOFPRINT第8条推荐意见细则共11条非布司他降尿酸效果优于别嘌呤醇2016中国痛风诊疗指南推荐1中华内科杂志2016,55118928992016中国痛风诊疗指南建议非布司他在非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。推荐意见9痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B）对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为01G/D，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量