胆结石的诊断与处理

胆结石的诊断与处理,学生：李鹏代教老师：李红霞,概述,胆结石患病随年龄增加而增加，并且好发于女性。育龄妇女与同龄男性的患病比率超过3 ：1而七十岁以后则下降到2：1。怀孕、肥胖、西化的饮食、全胃肠外营养等因素可增加胆结石的患病风险。另外,人种因素亦与发病相关。如美国西部印第安人患病率超过75%，是全球胆石最高发的人群。 19831985年对我国26个省市11342例胆石患者调查显示：胆石的分布、类型与地域、饮食、职业、感染相关。在饮食习惯中,凡蛋白质、脂肪、或糖类其中任何一类吃得多者,其胆囊结石或胆固醇结石发病率较高，而普通饮食或蔬菜吃的多得则胆管结石和胆色素结石增高。,思考：胆结石为什么重女轻男？,1.喜静少动。许多女性尤其是中年女性往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降胆汁排空延迟容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条件。另外由于女性身体中雌激素水平高，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高，而雌激素又影响胆囊排空，引起胆汗淤滞，促发结石形成。绝经后用雌激素者，胆结石发病率明显增多。,2.体质肥胖。许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一嗜好的直接成果就是身体发福，而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆结石发病率比正常人高5倍。40岁以上体胖女性是胆结石最高发人群，此时，女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中,3.不吃早餐。现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖，容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏稠度，降低患胆结石的危险。,4. 多次妊娠。女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱，是造成平滑肌收缩乏力，使胆囊内胆汁潴留。加之妊娠期血中胆固醇相对增高，容易发生沉淀，形成胆结石的机会则大大增加，多产妇女发病率则更高。,5.餐后零食。现在我国很多家庭可以见到这样的情形,一家人吃完晚饭后，悠闲地坐在沙发上，边吃零食边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一。当人呈一种蜷曲体位时，腹腔腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸收和胆汁排泄，饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收，吸收胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇易沉积下来。,6.肝硬化者。这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降低，则雌激素水平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。,7.遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生。美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(80%)，这一点似乎包含一种遗传因素。,（一）病因,胆囊结石是综合性因素的结果主要。与脂类代谢异常，胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关.这些因素引起胆汁的成分和理化性质发生变化，使胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，沉淀析出、结晶而形成结 石。 根据病因不同，可分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。,胆结石的分类,二临床表现,约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状，而仅于体检或手术时发现的胆管的结石称为静止性结石。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征。1.腹痛 起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴有恶心、呕吐。 2.寒战高热 于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可达3940摄氏度，呈弛张热。为梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流，并随肝静脉扩散所致。 3.黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。,（5）并发症的预防,1.拟行胆肠吻合术者，术前3日口服卡那霉素、甲硝等，术前一日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及不良反应。2.肌注维生素K10mg,每日2次。纠正凝血功能障碍，应观察其疗效及有无不良反应。二.术后护理(1)生命体征：尤其是心率和节律的变化（2）记录有无出血和胆汁渗出：包括量、颜色、性质、速度、有无休克征象。胆道手术后易发生出血，量小时，表现为柏油样便或大便隐血；量大时，可导致出血性休克。正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染)或有泥沙样沉淀（结石)均不正常。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎。需立即报告医生处理。（3）黄疸程度、消退情况：观察和记录大便的颜色，检查胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。,三辅助检查,实验室检查,影像学检查,其他检查,注意：B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。,护理问题,1.焦虑或恐惧 与下列因素有关: 病情的反复或加重；担心手术效果及预后；生活方式和环境的改变。2疼痛 腹痛等与胆道结石、蛔虫、感染等有关 3体温过高 与胆道感染、手术后合并感染有关4营养失调 低于机体需要量与食欲减退、高热呕吐、感染有关5潜在并发症 肝功能障碍、体液平衡紊乱、肝脓肿、急性胰腺炎、胆管狭窄、残留结石、休克、出血、胆漏等。6知识缺乏 缺乏保健及康复知识,护理措施,1手术前护理（1）病情观察：密切观察病人病情变化，是否出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等。1)生命体征及神志变化：每4小时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压。如果血压下降，神志改变，说明病情危重，可能有休克发生。2)腹部症状、体征改变：观察腹痛的部位、性质、有无诱因及持续的时间，注意黄疸及腹膜刺激症的变化。(2)缓解疼痛 指导病人卧床休息，采取舒适体位（3）改善和维持营养状态1）入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质。2）营养不良会影响术后伤口愈合，应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充。（4）对症护理 黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。,T形引流管的护理,妥善固定，保持通畅：引流管的水平高度不要超过腹部切开高度、如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天300-700mL。量过少可能因T形管阻塞或肝衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶。拔管:一般术后12-14天，无特殊情况，可以拔除T形管。拔管指征为：黄疸消退，无腹痛，发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管.拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1-2天全日夹管，如无腹胀、腹痛发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。,健康教育,术前禁止吸烟、喝酒术前一天备皮后需沐浴、剪指甲、剃胡须、换上干净舒适宽松的棉质开衫睡衣（备好另一套睡衣更换）注意防感冒放松心情，因为紧张情绪会使血压升高，影响手术。,患者自身准备,健康教育,术后饮食指导禁食、禁饮肛门排气后可开始进食少量流质饮食，如：米汤、菜汤、鱼汤等。根据个体情况逐渐改为低脂肪易消化的饮食 强调：油腻、产气、含糖高的食物少吃,如何预防胆结石的发生