胆总管结石查房

普外科 杨柳,护理查房：胆囊结石胆囊炎+胆总管结石+右肾癌,患者资料,患者资料:,38床 王先宽 男 62岁 住院号201314196诊断：胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石、右肾癌、肝囊肿、右束支阻滞于2013.07.03入院入院时生命体征：T37.6，P79次/分，R20次/分BP110/80mmHg,现病史：患者一周前出现右上腹疼痛不适，一天前疼痛症状加重，疼痛放射至右肩背部，伴恶心，有畏寒发热，皮肤巩膜无黄染，无腰痛，无血尿。既往有高血压病史。PE：右上腹压痛（+）反跳痛（+）Murphys征（+）右肾区叩击痛（+）,患者资料：,辅助检查：WBC13.5*109/L 尿常规：红细胞+上腹部彩超：胆囊结石；胆总管轻度扩张；右肾低回声占位MRI:右肾占位，考虑肾癌；胆囊炎、胆囊多发小结石；胆总管下端结石生化：钾3.36mmol/L,患者于2013.07.09在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+右肾癌根治术。术后留置腹腔引流管2根，T管1根，尿管1根。现患者生命体征平稳，腹腔引流管及尿管均已拔出，T管在位，已夹管，敷料干燥无渗出。,护理计划,护理计划：,1、患者术前主诉疼痛较前缓解，在术后三日内自述疼痛感逐渐减轻或缓解，舒适感增强。2、患者炎症得到有效控制，体温能维持在正常范围内，且水电解质能保持平衡3、患者紧张焦虑情绪能得到缓解，能正确面对手术治疗4、患者术后基本生活需要得到满足，各引流管均能有效引流直至拔除，无管道脱落等不良事件发生。5、患者术后并发症能得到有效预防或及时发现和处理6、患者能掌握护士给予的饮食指导及健康教育。,术前护理诊断,术前诊断：,术前诊断：1、疼痛 与胆汁排空受阻、炎症反应刺激及胆道梗阻有关2、体温过高 与炎症反应及肿瘤内致热源有关3、电解质紊乱 血钾过低 与摄入不足有关4、焦虑 与担心手术及预后有关,术前护理措施,术前护理措施：,P疼痛 与胆汁排空受阻、炎症反应刺激及胆道梗阻有关（7.3）I1、观察疼痛的时间、部位及性质，若出现腹膜炎或休克、神经中枢受抑制的表现，立即通知医生予以紧急处理 2、遵医嘱应用解痉镇痛药物，并注意观察药物的副作用 3、遵医嘱及时应用抗生素，以控制炎症、减轻疼痛 4、给病人采取舒适的体位 5、给与心理安慰，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性0患者主诉疼痛较前有所缓解（7.8）,术前护理措施：,P体温过高 与炎症反应及肿瘤内致热源有关（7.3-7.4）I 1、遵医嘱应用抗生素，以控制感染； 2、密切监测体温变化，根据病人体温情况采取物理降温和药物降温； 3、协助患者温水擦浴并更换潮湿的衣被，保持床单位整洁舒适。 4、遵医嘱予以补液，以补充高热消耗的水分，防止因出汗太多而虚脱。O患者体温降至正常范围（7.5）,术前护理措施：,P电解质紊乱：血钾过低 与摄入不足有关（7.3-7.9）I 1、遵医嘱定时抽血查看血电解质的情况，并告知患者抽血的目的及血钾的重要性 2、遵医嘱予以静脉补钾，并注意补钾四不宜即不宜过多、不宜过快、不宜过浓、不宜过早。 3、静脉补钾时密切观察穿刺处皮肤情况，如患者主诉疼痛明显且皮肤有红肿或静脉炎情况，立即更换穿刺位置 4、注意观察患者全身情况O患者血钾恢复正常值（7.9）,术前护理措施：,P焦虑 与担心手术及预后有关（7.3）I1、向患者解释胆囊结石及胆总管结石疾病的相关知识，介绍麻醉方式及手术的大致过程； 2、举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 3、做好病人的心理护理，多了解和关心病人，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 4、做好患者不知情疾病的保密工作O病人焦虑减轻，情绪稳定，能够安心手术（7.9）,术后护理诊断,术后诊断：,1、疼痛 与手术切口有关2、生活自理缺陷 与术后管道限制及手术创伤有关3、排尿型态改变 与术后留置导尿有关4、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有关5、有引流效能下降的危险 与管道护理不正确有关6、有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关潜在并发症：出血、感染、胆瘘等,术后护理措施,术后护理措施：,P1 疼痛 与手术切口有关（7.9）I 1、解释切口疼痛原因，予以心理护理 2、协助患者半卧位休息，减少切口张力；并告知患者半卧位的重要性，使之配合。 3、保持病房环境安静舒适，指导家属协助分散注意力。 4、必要时遵医嘱应用止痛药。O患者自述疼痛感减轻，偶有疼痛，可以耐受（7.12）,术后护理措施：,P2 生活自理缺陷 与手术创伤及术后管道限制有关（7.9）I 1、全麻清醒后，血压平稳即可给予有效半卧位，协助并鼓励患者床上翻身活动，防止压疮、坠积性肺炎或肠粘连的发生； 2、好各项基础护理，如口腔护理、会阴护理、皮肤护理等，协助生活护理，及时满足患者生活需要。 3、做好各项安全护理，如防坠床防跌倒的护理，指导患者起床、下床时要由卧而坐，停一会儿，再由坐而立，动作要慢。 4、做好各引流管的护理，床上活动时勿使牵拉、打折，保持有效引流。下床活动时引流袋低于引流口，防止逆行感染；告之患者各引流管的重要性，使患者引起重视。0患者主诉术后基本生活需要能得到满足；各引流管在位有效。（7.13）,术后护理措施：,P3排尿型态改变 与术后留置导尿有关（7.9）I 1、告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。 2、保持留置尿管稳妥固定，勿扭曲、牵拉，防止尿管脱出。 3、留置尿管期间，保持尿管通畅，观察尿液颜色、量和性质，遵医嘱定时化验尿常规。 4、定时更换引流袋，尿道口护理一日两次，防止泌尿系感染。 5、拔管前予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。O患者留置尿管期间未出现尿管脱出及尿道感染情况，尿管拔除后小便自解（7.11）,术后护理措施：,P4清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及切口疼痛无力咳嗽有关（7.9）I 1、术后予氧气吸入，血氧饱和度监测，清醒后予半卧位，保持呼吸道通畅。 2 、协助患者翻身拍背，鼓励床上活动，指导患者腹式呼吸或吹气球运动来增加肺功能，防止坠积性肺炎发生。 3 、遵医嘱静脉应用化痰药物并给予雾化吸入稀释痰液，以促进痰液的排出。 4、指导患者咳嗽时用手捂住伤口处，避免腹压突然增加导致切口剧烈疼痛。O患者已下床活动，呼吸道通畅，无肺部并发症的发生（7.12）,术后护理措施：,P5有引流效能下降的危险 与管道护理不正确有关（7.9）I 1、给予有效半卧位，鼓励患者床上翻身活动，以促进引流； 2、做好各引流管的护理，尤其T管的护理；妥善固定各引流管，嘱患者床上活动时勿牵拉、打折，保持引流通畅，防止引流管脱出; 3、各引流管应贴标识,分别记录引流液的量、颜色及性质； 4、告之患者各引流管的重要性，使患者引起重视； 5、告之病人下床活动时将引流管别在身上，低于伤口的位置，保持有效引流，防止逆行感染。O患者尿管及腹腔引流管均已拔除，T管在位夹管。导管留置期间均通畅良好。（7.21）,术后护理措施：,P6有液体不足的危险：与禁食及导管引流有关（7.9）I 1、禁食期间遵医嘱补充各类静脉营养液，合理安排输液顺序，以维持和改善营养状况。 2、定时抽血查血生化，维持水电解质的平衡 3、术后恢复进食后，鼓励病人从流质、半流逐步转化为进食高蛋白、高维生素的低脂饮食O患者已进低脂半流饮食，血电解质正常（7.16）,术后护理措施：,P潜在并发症：出血(7.9)I 1、由于根治性肾癌切除术对病人的创面大，术后可能渗血较多，因此要严密监测患者术后生命体征的变化。 2、注意观察病人切口敷料渗出情况，如渗血量多、无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。 3、观察引流液的颜色和量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降，应及时通知医生。 4、观察患者腹部体征，若患者主诉腹痛腹胀，伴面色苍白，脉搏细数、血压下降等提示腹腔内出血可能。 5、术后遵医嘱预防性应用止血药物。O患者未发生出血。（7.21）,术后护理措施：,P 潜在并发症：感染(7.9)I 1、术前严格备皮。 2、术后麻醉清醒、血压平稳后取有效半卧位，以利呼吸和引流。鼓励床上活动。 3、术后严密观察生命体征的变化，尤其体温的变化，观察切口敷料渗血渗液情况，并记录。 4、做好口腔及会阴护理，一日两次。 5、 鼓励病人早期下床活动。 6、遵医嘱应用抗生素。O：患者未出现感染情况，生命体征正常（7.22）,术后护理措施：,P潜在并发症：胆瘘(7.15)I 1、密切监测患者生命体征的变化，尤其体温变化 2、观察患者腹部体征，若出现腹痛腹胀等腹膜炎的表现及时通知医生 3、观察腹腔引流管引流液的颜色性质，若引流液呈黄绿色胆汁样，及时报告医生 4、观察切口敷料渗出情况，如切口敷料有胆汁样液体渗出，及时通知医生予以处理，并注意保护皮肤。O患者未出现胆瘘现象（7.22）,健康教育,健康教育：,1、由于T管留置时间较长，会给患者生活和工作带来很多不便，而带管出院又增加了患者的心理压力。因此，应向家属及患者强调T管的重要性及如何护理，鼓励患者多沟通交流，增加患者自信心。2、指导患者术后加强营养，适当充足的营养可增加机体抵抗力，促进切口愈合3、注意保护，预防感冒，避免重体力劳动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、酗酒。4、注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。5、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，生化等。及早发现有无转移病灶。,健康教育：,饮食指导1、肛门排气进食无不适后可给予高营养、低脂、易消化的