膝关节骨性关节炎的中医综合治疗

膝关节周围疼痛的针刺与针刀治疗,北京藏医院针灸科王 凡2010.7,1,膝关节周围疼痛,髌骨软骨软化症,髌韧带损伤,膝内侧副韧带损伤,膝关节骨性关节炎,膝外侧疼痛综合征,2,一、膝关节的解剖,膝关节负重多、运动量大，连接的股骨和胫骨是人体最长的两个管状骨，两端长的杠杆臂使膝关节受重力劳损及创伤机会居所有关节之首。 膝关节又是人体最完善、最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必要的主要结构如关节面、关节腔和关节囊，而且还具有各种辅助结构，如纤维软骨形成的半月板以及韧带、滑囊、滑膜皱襞、脂肪垫等，这些解剖特点，使膝关节伤病不仅发病率高，而且种类繁多，诊断困难。,3,膝关节的骨性结构,膝关节由股骨的远端、胫骨的近端和髌骨构成，构成髌股关节和股胫内侧关节。,股骨远端两侧多出的部分分别为内、外上髁。胫骨近端增厚，两端凸出的部分分别与股骨远端内外髁相对应，称为内、外下髁。内外上下髁对应可增加膝关节的稳定性，但上下髁并不完全对称，其间有半月板可使膝关节更加稳定。,胫骨两侧髁间有隆起，由两个胫骨髁间结节构成，也称内外髁间嵴，它们的主要作用是限制膝关节的侧向移动及过度旋转。,髌骨是人体最大的籽骨，与股骨的滑车形成髌股关节，且随膝关节的屈伸两骨的接触面会发生变化。,4,半月板,半月板外缘厚，内缘游离而锐薄成半环形，上凹下平，主要附于胫骨，但可随股骨做一定范围的移动。半月板的细胞外基质主要是胶原纤维，其排列方向与半月板功能直接相关，主要是环形排列，少量纤维呈放射状垂直于股胫面，使半月板既能抗剪力又具有抗压力量。,半月板的血供主要源于膝内、外动脉。 半月板的作用在于承重，并使压力分布均匀，增加关节的稳定性。其表面有滑液，不仅起到润滑作用，而且通过滑液表面扩散，有助于关节软骨的营养，有保护软骨的作用。,半月板有内、外之分，两者不仅大小、宽度及附着点不同，而且与关节囊的关系也不一样。内侧半月板与关节囊相连，而外侧半月板与关节囊不相连。,5,关节囊,关节囊由纤维层与滑膜层构成。狭义的关节囊仅指纤维层而言。,6,滑膜,膝关节滑膜是人体关节中面积最广、最复杂的滑膜，所形成的滑膜腔是人体最大的滑膜腔。,其滑膜形成皱襞以适应膝关节的各种运动，其内有关节神经末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。,7,滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大为增加，成为人体关节腔容积最大的关节。,膝关节滑膜有以下特点：,滑膜面积最大，分泌滑液最多；,脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；,与周围结构，特别是肌腱明显分开；,8,脂肪垫,滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔，此垫充填于髌韧带之后及股胫骨的间隙内，呈三角形，为髌下脂肪垫。位于膝前滑膜囊之外，髌韧带的深面。,9,膝关节韧带：膝关节的伸直装置,股四头肌、髌骨及髌韧带共同组成膝关节的伸直装置，位于膝关节的前面。,伸膝装置的功能为：参与伸膝功能；固定髌骨，稳定关节；加强膝关节囊。,10,膝关节韧带：膝交叉韧带,11,膝关节韧带：胫侧副韧带、腓侧副韧带,12,膝关节韧带：腘斜韧带与弓状韧带,13,膝关节周围的肌肉,14,二、膝关节的运动功能,15,髌骨软骨软化症,髌骨软骨软化症又称髌骨软化症，是一种髌骨软骨面与其相应的股骨髁面的关节软骨的退行性变，其主要病理变化为髌骨软骨关节面有局限性的软骨软化原纤维形成、鳞状碎裂。晚期软骨糜烂、骨质暴露、髌骨边缘骨质增生。此病始发于青年，病情随年龄增长而缓慢进展，至中年出现症状。,16,一、髌骨的结构及运动特点,17,18,19,二、病因病理,髌骨软骨软化的病因,20,主要发病机制是：当膝处于半蹲位，一次或反复扭转，使髌骨与股骨的相应关节面发生异常捻挫、撞击与摩擦。由于两个关节面之间产生“不合槽”的“挤压”与“捻挫”，而使软骨面的某一部分发生剥离。这种剥离发生在髌骨关节面的中心区，而后再向外展。髌骨在长期重复遭受张力、压力磨损和不正常关节运动后，关节软骨面表现出不同程度的变化。其病理过程主要是：当髌骨周围软组织因损伤发生粘连、瘢痕、挛缩时，影响了髌股关节面的吻合，髌骨将脱离原来的轨道运行。当偏离了原来的运行轨道后，髌骨与股骨关节面将发生摩擦、撞击，关节囊与脂肪垫被损伤，随之润滑关节和供给髌骨营养的滑液将不能得到充分的供应。所有这一切病理改变导致髌股关节运动不灵活。,21,髌骨软化的分期,22,三、临床表现与诊断,症状,膝关节痛 行路时疼痛，上下楼疼痛明显，休息时症状消失。,半蹲位疼痛是本症的重要特征。全蹲或完全伸膝状态下均无疼痛，只是半蹲位（屈膝15左右）疼痛明显。,有时有膝关节酸软无力的症状，开始时多为下楼时明显；病情增重后则活动时即出现症状，尤其在半蹲位时更为严重，特别是在跳跃时表现无力，反应迟钝或失调，无法弹跳。,半蹲痛,膝软现象,轻微活动时，在髌骨下可出现清脆的响声，重时则有被卡住的感觉。假绞锁不会完全卡住关节的活动，只是活动有障碍感和疼痛。,假绞锁现象,在膝关节活动时，膝关节会发出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。,髌下摩擦音,膝关节不敢过伸，主动或被动过伸均可产生疼痛。,膝关节过伸痛,23,体征,髌骨压痛,推动髌骨时，髌骨下出现活动音响为阳性。,脂肪垫损伤征 即伸膝功能障碍，股四头肌萎缩 关节腔积液,髌周压痛,关节面摩擦音,24,特殊试验,髌骨软骨摩擦试验 按压髌骨再令病人伸、屈膝关节，髌骨有摩擦音者为阳性。,髌骨研磨试验 膝关节放于诊察床上，检查者两手重叠放在髌骨上，稍用力下压并旋转，髌骨疼痛者为阳性。,伸膝抗阻试验 本病多呈阳性。,单足半蹲试验 令病人单足支撑，逐渐下蹲，出现膝痛膝软者为阳性。患本病者均有此症。,关节液检查 白细胞总数一般都在300/mm3以下，而类风湿性关节炎都在1000/mm3以上（平均20003000/mm3）.,25,影像学检查,采取髌骨侧位或/和轴位。 早期表现正常，对诊断意义不大。 晚期髌骨改变明显。软骨骨缘有唇样增生，骨有囊变硬化，关节面有时有骨质增生，髌骨也可有脱钙萎缩征象；同时，髌骨相对称的股骨关节面，即股骨干远端的前面，股骨髁的上方发生边缘光滑扁平皮质糜烂凹陷，且在股骨远端外侧的骨浸蚀表现明显广泛，因此在侧位片上观察，股骨干远端前面可出现双重皮质边缘影像。,X线检查,26,27,鉴别诊断,28,1针灸,取穴犊鼻、内膝眼、阳陵泉、膝阳关、鹤顶、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。,四、治疗方法,29,2针刀,体位,仰卧位，患者屈曲80左右，足底平放于治疗床上。,局部麻醉：在进针刀点注射消炎止痛液，由1%利多卡因、地塞米松、V-B12、注射用水组成。,30,2针刀,定点,髌骨周围其他软组织损伤点 如内、外侧副韧带点等。,股四头肌髌骨附着点 髌骨上缘正中定1点，或髌骨上缘两侧与股四头肌腱交接处各定1点，松解股四头肌腱。,髌副韧带压痛点 即髌骨内、外缘压痛点，松解髌周韧带，可定14点。,髌骨内、外斜束支持带压痛点 即髌尖两侧与髌韧带交接点外侧5mm处的压痛点，定12点，松解斜束支持带。,髌韧带点 其中以髌尖下点最常见，其次为髌韧带中点，可定其中的1点或同时定点（2点），松解髌韧带。,髌前滑液囊点 如合并有髌前滑液囊炎。则定点于髌骨正中1点，松解髌前滑液囊。,31,操作,股四头肌髌骨附着点,髌副韧带压痛点,髌骨内、外斜束支持带压痛点,髌韧带点,髌前滑液囊点,髌骨周围其他软组织损伤点,32,33,3.手法操作,上、下方向松动髌骨 病人仰卧位，患肢伸直，医生站于患侧床旁，一手张开，以手掌扣在髌骨上，五指握住髌骨，另一手重叠在手背上，沿肢体纵轴方向，以瞬时力推动髌骨，使髌骨向对侧滑动；然后改变方向，同法操作，是关节囊和髌周韧带进一步松解。,左右方向松动 以一手仍然握住髌骨，另一手握住小腿，两手向相反方向用力，进一步松动髌骨。,进一步松解斜束支持带 膝关节屈曲1015，膝下垫枕，医生从上内向下外或从上外向下内方向推动髌骨，进一步松解髌骨。,34,髌韧带损伤,髌韧带损伤是常见病，急性损伤，完全断裂者极少。临床多见为慢性劳损，预防保健和早期治疗是本病的两大关键，针灸疗法对于发病早期有较好疗效，而针刀对于各期损伤均有较好疗效。,35,一、髌韧带的相关解剖,髌韧带是伸膝装置的一部分，位于膝关节囊前面的皮下，是股四头肌腱的延续。长6070mm，近端附于髌骨下缘及其后方粗面，远端止于胫骨粗隆，为股四头肌的延续部，是全身最大的肌腱之一。,36,一、髌韧带的相关解剖,髌骨下极的两端还有由股内、外侧肌延续而来的伸膝腱膜形成的髌骨内、外侧斜束，从髌骨的两侧向下外、内走行，其纤维方向与股内、外侧肌纤维走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝装置的损伤中常同时受伤。,37,二、病因病理,38,三、临床表现与诊断,轻者胫骨粗隆髌韧带附着点（或髌尖）、胫骨粗隆处有疼痛；重者呈跳痛状，跑步、行路均疼痛；上、下楼疼痛，尤以下楼时疼痛明显，轻者下楼不便，重者疼痛严重，不敢下楼；半蹲位时疼痛加重。,症状,伸膝力量减弱,轻者无明显疼痛，但伸膝无力，而伸膝动作依然存在。膝关节不易伸直，走路可有跛行。,疼 痛,膝 软,常有打软腿现象。,39,髌韧带起、止点有压痛 股四头肌收缩引起疼痛股四头肌可有肌萎缩髌腱变粗，有时可以触到髌尖加长，且有压痛。,体 征,X线片可见，髌尖加长或脱钙，腱肿大，可有钙化或骨化。,影像学改变,40,鉴别诊断,41,四、治疗,2.针刀,凡确诊为慢性髌韧带损伤者均为针刀闭合行手术治疗的适应症。急性髌韧带损伤，1个月后未愈者，亦可行针刀闭合型手术治疗。,1.针灸,取穴：犊鼻、内膝眼、髌下、阿是穴。 可针亦可灸。,42,髌韧带中端两侧点 各定1点，髌韧带肥厚特别明显时可取此点。,体位,患者取卧位，屈膝7080，足平稳放于治疗床上。,定点,髌韧带附着点处的压痛点。,髌韧带止点 胫骨结节上端处定1点。,髌韧带起点 髌骨下极正中定1点。,髌韧带下极两侧点 各定1点，处理髌韧带上端两侧的斜束病变。,43,髌韧带中端两侧点,髌韧带止点,髌韧带起点,髌韧带下极两侧点,操作,44,45,3.手法操作,病人仰卧治疗床上，医生一手握病人踝上，另一手前臂垫于腘窝，屈曲屈髋达最大限度，反复23次即可,46,膝内侧副韧带损伤,膝关节内侧副韧带损伤是常见病，同时内侧副韧带也是膝关节骨性关节、类风湿性关节炎等疾病的好发部位。其损伤科分为急性和慢性。急性损伤又分为完全性断裂和部分断裂。多见于足球、篮球、摔跤、橄榄球以及从事冰雪项目及跳跃动作的运动员。慢性损伤多见于体质肥胖之女性。,47,一、相关解剖,胫侧副韧带纤维较长，系坚强扁平的三角形纤维带，具有保持关节稳定和调整关节活动的功能，其紧张度随关节位置的不同而改变。膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经体液调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。膝在全屈或全伸位时相对稳定而不易损伤，而在半屈位时比较松弛易受损伤。,48,二、病因病理,1.膝关节伸直位或屈曲位时，膝关节或小腿部受到暴力打击或重物压迫，迫使膝关节作过度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然内收内旋时，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带拉伤，部分撕裂，伤处出现轻度内出血、肿胀等急性症状，没有得到正确有效的治疗，日久形成慢性损伤。,2.在不同姿态下多次产生的损伤，产生了多个不同的损伤点（即检查中的痛点）。因此，膝内侧副韧带的损伤点不仅多，而且部位各不相同，显得杂乱无章。,3做伸屈活动时，胫侧副韧带都要向前或向后滑动。此时，韧带的中间部纤维就会产生滑动、扭转、卷曲或突出等变化。因此，在韧带与胫骨之间则发生摩擦，可以刺激、损伤附近的脂肪、神经、血管以及滑膜囊而产生新的病损。,49,三、临床表现与诊断,症状与体征,1急性损伤时，膝部内侧常突发剧痛，但又很快减轻，内侧肿胀明显、皮下淤血及活动受限。由于伤后保护性肌痉挛而致膝关节呈屈曲状，被动伸直有抵抗感。 2慢性损伤 病程较长，膝部内侧疼痛，时轻时重，活动加重，重时走路跛行，下蹲困难。 3在股骨内髁至胫骨内髁部的区域内，可找到明显的压痛点或皮下结节。,特殊检查,内侧副韧带分离试验阳性。或在膝关节屈曲30小腿外展外旋时，在韧带伤处可产生剧烈疼痛。,X线检查,一般无改变，有韧带钙化和骨化者可显影。重者可有内侧膝关节间隙变窄表现。,50,四、治疗,1.针灸,取穴：内膝眼、阴陵泉、曲泉、膝关、阿是穴。,（2）火针：阿是穴。,（3）刺络拔罐：痛点周围,操作：针刺或艾灸,（1）毫针：,51,2.针刀,定点：,针刀操作：,膝内侧副韧带滑液囊点 即胫骨结节内侧面压痛点，该处常有轻微肿胀，可定多点。,膝内侧副韧带点 即韧带起点、止点及其分布区的压痛点，或有条索和结节的部位，可定13点。,关节间隙压痛点 可定1点,52,病人仰卧位伸直膝关节，医生站于患侧床边，一手握于踝上小腿部处，另一手由膝外侧向膝内侧方向推弹13下，进一步松解挛缩的膝内侧副韧带，也可以矫正内翻畸形。 助手在患者头侧，双手挽住患者腋下，医生双手握住患肢踝部，行弹力性对抗牵引13次。 如内侧关节间隙狭窄，或合并有内翻畸形者，术后应给予小腿皮牵引，每天12次，每次12小时。,3.手法操作,53,膝外侧疼痛综合征,膝外侧疼痛综合征与过度使用膝关节、长期反复劳作的积累性损伤有关，体力劳动者如建筑工人多见，长跑运动员也较多见。 膝外侧疼痛综合征包括腘肌腱、髂胫束、膝外侧副韧带与其腱围结构损伤的全部内容。其中有腘肌腱损伤、腘肌滑液囊炎、膝关节外侧副韧带下滑囊炎及髂胫束摩擦综合征等。本病虽较内侧副韧带损伤少得多，但由于治疗方法不多，且大多为外敷药物治疗，因而疗效不确切。,54,一、相关解剖,腓（外）侧副韧带：位于膝关节的外侧，呈圆条形，长约5cm。上端附着于股骨外侧髁，紧靠腘肌沟的上方，向下止于腓骨头尖稍前。该韧带全长与关节囊并不相贴，在韧带与关节囊之间隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外侧动脉、静脉和神经通过。腓侧副韧带对于膝关节稳定性虽不起主要作用，但在膝完全伸直时，该韧带紧张，因其位于膝横轴后方并斜向后下方，所以可防止膝关节过度后伸。在膝屈曲或膝伸直活动中时，由于受关节囊和肌腱（如髂胫束、股二头肌等）的保护，所以腓侧副韧带很少损伤。,55,一、相关解剖,髂胫束：是阔筋膜向下的增厚部分，其前部纤维为阔筋膜张肌的腱膜，后部纤维为臀大肌腱的延续，是一条坚韧的韧带，止于胫骨上端外侧髁的髂胫束粗隆，即皮肤与骨面之间。它有力地加强膝关节囊的外侧部分，是膝外侧重要的动力性稳定结构。当膝关节屈伸时，髂胫束随之滑动，当它粘连时，即可影响膝关节的活动。,56,一、相关解剖,腘肌：为小腿后群的深层肌，位于腓肠肌的深面，胫骨上端的后面，为扁平的小三角形肌。腘肌的起点位于关节囊内，该肌以细肌腱起自股骨外上髁外侧面腘肌沟的前面，肌束斜向下方，行经腓侧副韧带和外侧半月板之间，到达胫骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝关节，使小腿内旋，并有紧张膝关节囊的作用；在膝关节半屈和旋外姿势时，腘肌处于紧张状态。如登高、下坡时，腘肌显出其重要作用。,57,二、病因病理,主要是膝关节屈曲、伸直长期反复劳损造成的。,1髂胫束反复摩擦。当人体行进时，膝关节反复屈曲、伸直，髂胫束也不断地前后滑动，与股骨外髁反复摩擦，引起该部软组织的积累性损伤或或出现滑膜炎。另外，由于膝关节伸屈或扭转时，外侧副韧带与股骨、半月板软骨相互摩擦，从而引起滑液囊或软组织的损伤性炎症。,2膝关节内侧副韧带或髂胫束下的软组织的损伤,3腘肌腱与外侧副韧带相互摩擦而发生腘肌肌腱炎与腘肌滑液囊炎。,58,三、临床表现与诊断,症状与体征,劳动中、上下楼梯、屈膝关节时膝关节外侧疼痛，呈刺痛、剧痛或灼痛状。疼痛常在劳动或运动时突然发生，并且不能继续劳动或运动。往往在一般性治疗或休息后缓解或自愈；而当再次重复其相似的劳作或运动时，疼痛可以再发。,1疼 痛,2 股四头肌萎缩,望诊可见腓骨头上方稍膨隆，触诊时大部分可触及痛性小结节，约510mm大小，质地硬韧或伴有波动感，位置比较固定，多位于侧副韧带与关节间隙之间，或相当于侧副韧带股骨外侧髁的起点处。,3痛性结节,所有病例都有剧烈的压痛点。其分布如下：最多见的部位是腓侧副韧带与膝关节隙的交叉点；其次为股骨髁的外侧；再次为腓骨尖处。,4压 痛,对于难以鉴别的病例，可用痛点封闭法，封闭后疼痛消失者可以诊断之。,5封闭诊断法,59,鉴别诊断,60,四、治疗,（1）毫针取穴：膝阳关、阳陵泉、阿是穴。操作：针或灸（2）刺络拔罐 位置：疼痛局部,1针灸,61,2针刀,其他肌损伤点,体位：侧卧位，病侧在上。患肢呈半屈曲位。,定点:,股骨外侧髁点,腓骨小头顶端点,膝外侧关节隙压痛点,髂胫束结节点,腘肌起点,操作,62,本病发病率随着年龄的增长而逐渐增加。4060岁人群患病率为10%17%；6175岁人群患病率为50%；大于75岁人群患病率为80%。,膝关节骨性关节炎是临床常见的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因引起的关节软骨的非炎症性退行性改变，并在关节边缘有骨赘形成。临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。又称“骨关节病”、“退行性关节病”、“老年性关节炎”等。,膝关节骨性关节炎,63,膝关节骨性关节炎主要病理表现是软骨随着年龄增长磨损而发生退化。病理变化有软骨渐渐失去润滑性，发亮如玻璃样的本质，变得干燥、粗糙、不光滑，缺少弹性；骨质的改变，软骨边缘出现骨赘新生物，软骨下骨髓内骨质增生；滑膜的改变，滑膜增生形成多发、重叠等。,一、病因病理,真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分为原发性和继发性。原发性是由年老而骨质异常所致；继发性可由外伤、内分泌代谢性疾病而致。,64,2疼痛 常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。,二、临床表现及诊断,1发病年龄 多在50岁以上。,65,3活动障碍 伸屈受限，下蹲困难，活动时有各种不同的响声。,活动,66,4肿胀 可为关节积液，也可为软组织变形增生、骨质增生或三者并存。,5畸形 膝内翻多见，也有小腿内旋、髌增大、肌肉萎缩等。,67,6X线检查：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘增生，或有骨刺形成。,68,髌骨周围有多个压痛点，股骨内外侧髁、内、外侧副韧带、鹅足囊等处均可有压痛。膝关节活动时髌周可触及多个条索状物，或手下有磨擦感。如果有关节腔积液，可见膝关节饱满，浮髌试验阳性髌骨活动度减低，横向与纵向活动均受限，磨髌试验阳性。,查 体,69,膝关节骨性关节炎的临床分期,70,三、中医学关于膝关节疾病的认识,素问脉要精微论篇： “膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”,中医将膝痛归于“痹证”范畴，认为膝关节主要涉及到筋与骨，与肝和肾联系紧密。,71,素问生气通天论： “大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”。,张氏医通：“膝为筋之府膝痛无有不因