慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病

内科学,1,内科学（第7版）,主编 王庸晋 宋国华,2,第二篇 呼吸系统疾病 第二章 慢性支气管炎Chronic bronchitis慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease慢性肺源性心脏病Chronic pulmonary heart disease,曹慧玲 吉林医药学院,3,学习目标,掌握：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心 脏病的相互关系、临床表现和诊断标准熟悉：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病的发展过程和治疗原则了解：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病的预防和预后,4,内容提要,概述病因与发病机理病理临床表现实验室及其他检查诊断和鉴别诊断治疗预防及预后,5,第一节 慢性支气管炎,6,慢性气管支气管炎：简称慢支，指气管和支气管黏膜、黏膜下层、基底层、外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症；是一种常累及大中气道全层（含平滑肌和软骨）的不可逆性疾病；是一种多见于老年人的疾病，也是严重危害人民健康和生存质量的疾病,概 述,7,病因和发病机制,个人因素呼吸道局部防御和免疫功能减低 自主神经功能失调 外界因素吸烟感染理化因素过敏因素,8,病 理,9,10,临床表现,11,临床表现,症状 1.咳嗽 体位变动时咳嗽加重 2.咳痰 大量白色泡沫样痰 3.喘息 伴有气道痉挛时可以出现 4.反复发作体征：可闻干湿啰音，伴有肺气肿可有肺气肿征,12,临床表现,分型单纯型：仅有咳嗽咳痰症状喘息型：除咳嗽咳痰外，伴有明显喘息分期急性发作期：1周内出现多量脓性或黏液脓性痰，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘中一项明显加重慢性迁延期：咳、痰、喘其中一项症状迁延1个月以上者临床缓解期：症状基本消失，或仅有轻咳，少量痰，持续2个月以上者,13,14,实验室和其他检查,急性发作期白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增加。喘息型可见嗜酸性粒细胞增加。缓解期多无明显变化痰培养可见致病菌，常见的是肺炎球菌、链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌等胸部X线检查早期可无异常，中晚期可出现肺纹理增多、增粗、紊乱肺功能检查早期可无异常。中晚期表现为第一秒用力肺活量减低、最大呼气流速-容量曲线在25%50%肺活量时明显减低和MVV减少,15,血常规,16,17,18,诊 断,咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上；排除可引起上述症状的其他疾病（如肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、心脏病、支气管哮喘、间质性肺疾病等）可作出诊断如每年发作不足3个月，有明确的客观检查依据也可诊断,19,鉴别诊断,20,治 疗,急性发作期和慢性迁延期的治疗：抗感染、祛痰镇咳、平喘及对症临床缓解期的治疗加强身体锻炼，提高抵抗疾病的能力在无感染的情况下，一般不作预防性药物治疗,21,治疗急性发作期和慢性迁延期,【抗感染】选用广谱抗菌药物首选-内酰胺类次选大环内酯类和氟喹诺酮类,用法头孢噻肟（1.02.0g，肌内注射或静脉注射或静脉滴注，一日2次）头孢哌酮（1.02.0g，肌内注射或静脉注射或静脉滴注，一日2次）亚胺培南（1.02.0g/d，分24次，肌内注射或静脉滴注）利奈唑胺600mg，每12小时静注或口服替考拉宁400mg，每日静注,22,治疗急性发作期和慢性迁延期,【祛痰镇咳】祛痰为主谨慎镇咳,用法-糜蛋白酶：5mg加入蒸馏水20ml雾化吸入，一日34次或5mg肌内注射，一日12次氨溴索：每次30mg，饭后吞服，一日3次甘草流浸膏：25ml口服，一日3次苯丙哌林：20mg口服，一日3次那可丁：1530mg口服，一日3次苯佐那酯：50100mg口服，一日3次等,23,治疗急性发作期和慢性迁延期,平喘解除支气管痉挛首选肾上腺2受体激动剂；也可使用茶碱类药物，除扩张气道外，还可解除呼吸肌疲劳和轻度兴奋呼吸肌,24,用法沙丁胺醇：24mg口服，一日23次特布他林：2.55mg口服，一日23次等氨茶碱：0.10.2g口服，一日3次或0.25g静脉注射（注射时间10min）或0.250.5g缓慢静脉滴注羟丙茶碱：0.10.3g口服，一日23次或0.2g/次，肌内注射，亦可0.2g静脉滴注胆茶碱：0.10.2g口服，一日23次,治疗急性发作期和慢性迁延期,25,治疗临床缓解期,加强身体锻炼，提高抵抗疾病的能力在无感染的情况下，一般不作预防性药物治疗,26,预防和预后,1.改善环境卫生，减少呼 吸道刺激2.做好个人防护，保护呼 吸道3.预防和积极治疗上呼吸 道感染,没有并发症的慢支可临床治愈如经常反复迁延，可进展为慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病而危及患者的生命,27,第二节 慢性阻塞性肺疾病,28,慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一种气流受限不完全可逆的一组疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。,概 述,29,二、病因及发病机制,吸烟 导致COPD最危险的因素感染 主要为病毒和细菌感染职业粉尘和化学物质,30,吸烟,31,二、病因及发病机制,大气污染 二氧化硫、二氧化氮、氯气、蛋白酶-抗蛋白酶 平衡失衡其他 老年人、 营养、遗传,32,发病机制 炎性刺激肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞增多释放多种介质（LTB4、1L-8和TNF-等破坏肺结构和（或）促进炎症反应,病因和发病机制,33,中性粒细胞弹性蛋白酶 +其它蛋白水解酶,吸烟,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.),中性粒细胞,1抗胰蛋白酶,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液高分泌（慢性支气管炎）,植物神经,-,COPD的发病机制,34,病 理,35,36,临床表现,37,临床表现症状,1.慢性咳嗽:长期、反复和逐渐加重2.咳痰:一般为白色黏液或浆液泡沫性痰液伴有细菌感染时，咳嗽和痰量增多，为黏液脓性痰3.呼吸困难:并发肺气肿时，有轻重程度不等的气短 4.喘息和胸闷:先有活动后气喘，严重时动则喘息5.全身症状 如体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑等,38,症状,39,临床表现体征,1.胸廓呈桶状，呼吸浅快，辅助呼吸肌参加呼吸运动2.低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀3.伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大4.心浊音界缩小，心音遥远，肺肝界降低5.叩诊过清音，呼吸音减低，呼气延长，可闻干湿啰音,40,实验室和其他检查,肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC（正常值0.8）70认定为不完全可逆的气流受限；RV/TLC（男0.307，女0.29）增加痰培养：肺炎球菌、链球菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌等,41,痰培养+药敏,42,实验室和其他检查,胸部X线检查：肺过度充气；并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，右心增大、肺动脉圆锥膨隆、右下肺动脉增宽等动脉血气分析：呼吸衰竭时PaO260mmHg或伴PCO250mmHg其他：血红蛋白及红细胞增高，红细胞压积55%可诊断为红细胞增多症,43,44,诊 断,COPD的诊断应根据临床表现及实验室检查等资料综合分析确定临床表现主要为慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困难；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病相鉴别,45,46,COPD严重程度分级,47,COPD分期,急性加重期：患者出现超越日常状况的持续恶化，需改变基础COPD的常规用药者；短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,48,治 疗,稳定期：教育与管理、药物治疗、康复治疗急性加重期：抗感染治疗、氧气治疗、对症治疗,49,治疗稳定期,【教育与管理】 1.教育与督促患者戒烟 2.控制职业性或环境污染避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入 3.使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识 4.掌握一般和某些特殊的治疗方法 5.学会自我控制病情和呼吸锻炼 6.了解赴医院就诊的时机,50,治疗稳定期,【药物治疗】支气管扩张剂首选2受体激动剂次选抗胆碱药次选茶碱类,【2受体激动剂】短效定量雾化吸入剂：沙丁胺醇、特布他林等，数分钟开始起效，1530min达到峰值，持续疗效45h ，每次100200g（每喷100g），24h内不超过812喷长效定量吸入剂：福莫特罗，作用持续12h以上，13 min起效，4.59g，每日2次,51,治疗稳定期,【药物治疗】支气管扩张剂首选2受体激动剂次选抗胆碱药次选茶碱类,【抗胆碱药】异丙托溴铵气雾剂：3090min达最大效果，维持68h；每次4080g（每喷20g），每天34次噻托溴铵气雾剂：作用时间24h以上，每次18g，每天1次,52,治疗稳定期,【药物治疗】支气管扩张剂首选2受体激动剂次选抗胆碱药次选茶碱类,【茶碱类药物】缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义血茶碱浓度5mg/L即有治疗作用；15mg/L时不良反应明显增加,53,治疗稳定期,【药物治疗】糖皮质激素,用法氟替卡松：雾化吸入100250g，每天3次布地奈德：雾化吸入100100g，每天24次,54,【长期家庭氧疗】指征1.PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症2.PaO2 5560mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0L/min，吸氧持续时间15h/d,治疗稳定期,55,56,治疗急性加重期,住院指征 1.症状显著加剧 2.出现新的体征或原有体征加重 3.新近发生的心律失常 4.有严重的伴随疾病 5.初始治疗方案失败 6.高龄患者的急性加重 7.诊断不明确 8.院外治疗条件欠佳或治疗不力,57,治疗急性加重期,58,分不清一二三代头孢？试试这个口诀吧！,一拉定唑林氨苄，二呋孟替克丙烯，三肟他啶哌曲松，四代吡肟骑匹马，五代洛林托罗普 。一代四种：头孢拉定、头孢唑林、头孢氨苄、头孢羟氨苄；二代五种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢丙烯；三代六种：头孢噻肟、头孢克肟、头孢泊肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松；四代二种：头孢吡肟、头孢匹罗；五代三种：头孢洛林、头孢托罗、头孢吡普。,59,治疗急性加重期,支气管扩张剂和糖皮质激素支气管扩张剂：首选短效2受体激动剂，效果不显著时可加用抗胆碱能药物或静脉滴注茶碱类药物糖皮质激素：在支气管扩张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素,60,治疗急性加重期,机械通气无创性机械通气（NIPPV）：可降低急性加重期患者的PaCO2，减轻呼吸困难有创性机械通气：药物和NIPPV治疗无效，呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）神志改变时使用,61,医嘱,62,第三节 慢性肺源性心脏病,63,慢性肺源性心脏病：简称肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的心脏疾病,概 述,64,病 因,肺部疾病：COPD占80%以上。弥漫性肺间质纤维化、肺结核、尘肺、结节病、皮肌炎等胸廓运动障碍性疾病：胸廓或脊柱畸形、脊椎结核、类风湿性脊柱炎、胸廓改形术后、神经肌肉疾病、过度肥胖及支气管受压、扭曲、引流不畅，反复感染等肺血管疾病及其他：广泛肺小动脉栓塞、肺小动脉炎、睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性肺动脉高压等,65,发病机制肺动脉高压形成,缺氧性肺小动脉痉挛 高碳酸血症的作用 肺血管床面积减少 血液流变学异常及血容量增加,66,缺氧性肺小动脉痉挛和高碳酸血症的作用,白三烯 肺血管对缺氧敏感性 5-HT PAF 肺血管平滑肌收缩 血管紧张素 PaO2 肺血管阻力 H+,肺A高压,67,肺血管床面积减少,血管破坏、管腔狭窄肺泡内压增高、肺血管受压肺泡壁破坏、毛细血管网毁损血管收缩与重构,肺血管床面积减少 肺血管阻力增加,肺A高压,68,血液流变学异常及血容量增加,PaO2促RBC素 RBC 血管阻力 醛固酮Na、H2O潴留血容量 肾小A收缩肾血流量,肺A高压,69,发病机制心脏负荷增加，心肌受损,肺动脉压右心室代偿性肥厚右心室失代偿性扩张右心衰竭 右房压力 右心排除量 全身水肿,70,临床表现,71,临床表现心肺功能代偿期,症状：主要是原发病症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状；特别是呼吸困难程度与单纯肺气肿程度不相平行，并发肺心病时呼吸困难程度更重体征：肺部干、湿啰音及肺气肿体征；右心室增大，心脏向右前转位，心尖搏动位于剑突下；心浊音界缩小，心音遥远；三尖瓣相对关闭不全，肺动脉瓣区闻可及第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音,72,临床表现心肺功能失代偿期,呼吸衰竭：多发生型呼吸衰竭心力衰竭：以右心衰竭为主，少数可伴左心衰竭,73,临床表现并发症,酸碱失衡、电解质紊乱消化道出血肺性脑病肝肾功能不全肾上腺皮质功能减退弥散性血管内凝血（DIC）多脏器功能衰竭综合征（MODS）,74,实验室和其他检查,X线检查1.右肺下动脉干扩张：横径15mm；右肺下动脉横径与气管横径比值1.07；经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上2.肺动脉段中度凸出或其高度3mm3.中心肺动脉扩张和外围分支纤细，两者形成鲜明对比4.圆锥部显著凸出（右前斜位45）或“锥高”7mm5.右心室增大符合上述1至4项中的任何一项可提示该病；符合两项以上或第5项者可诊断,75,实验室和其他检查,心电图检查主要条件：额面平均电轴90；V1R/S1；重度顺钟向转位（V5R/S1）；Rv1+Sv51.05mv；aVR导联R/S或R/Q1；V13呈QS、Qr、qr型（需除外心肌梗死）；肺型P波：P波电压0.22mV次要条件：肢体导联低电压；右束支传导阻滞（完全性或不完全性）符合1项主要条件即可诊断；符合2项次要条件为可疑,76,实验室和其他检查,超声心动图检查右肺动脉内径18mm，或肺动脉干20mm右心室流出道内径30mm右心室内径20mm右室前壁厚度5mm以及左/右心室内径比值2等,77,实验室和其他检查,动脉血气分析：氧分压60mmHg和（或）二氧化碳分压50mmHg 血液检查 1.红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞压积偏高2.心衰时丙酮酸氨基转移酶、血浆尿素氮、肌酐、血及尿中2微球蛋白、血浆血管紧张素等含量增高3.合并呼吸道感染时，白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高4.伴有呼吸衰竭时，可出现血清钾、钠、氯、钙、镁等离子的变化,78,诊 断,由于该病病因较多，症状与体征往往与多种原发病混杂出现，故早期确诊比较困难凡是在患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿或其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础上，逐渐出现肺动脉高压，右室肥大，伴或不伴右心衰竭，且排除能引起右心肥大的其他心脏疾病时可做出初步诊断最终确诊还需要依靠心电图、影像学等辅助检查,79,鉴别诊断,80,治 疗,心肺功能失代偿期：控制感染、治疗呼吸衰竭和心力衰竭、防治心律失常和肺性脑病临床缓解期：预防呼吸道感染、锻炼呼吸肌、增强体质、家庭氧疗,81,治疗心肺功能失代偿期,【控制感染】针对致病菌选药早期、适量用药合理途径给药,原则联合用药一般以二联窄谱抗菌药物为宜，必须用广谱抗菌药物时，要注意继发二重感染和药物不良反应静