新生儿肺动脉高压管理

新生儿肺动脉高压治疗,张华岩, MD美国费城儿童医院新生儿科宾夕法尼亚大学Perelman医学院,1,纲要,PPHN 病理生理PPHN 治疗手段总体治疗过度通气及碱性治疗强心药应用表面活性物质血管扩张剂体外循环,2,PPHN:流行病学,1.91000 活产(美国大约 7400 例年)58% 男/ 42% 女50% 有异常胎心监测史50% 有羊水胎粪污染史54% 有低Apgar 评分死亡率5-10%存活者15-20% 有严重神经功能缺损,Walsh-Sukys, et. Al: J Pediatr 105:14,2000,3,胎儿循环,高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉砖形平滑肌细胞， 管腔狭窄过渡期细胞变长，变薄成为纺锤形细胞血管内皮细胞变平，血管腔扩大,4,宫外循环过渡,脐带结扎,肺循环阻力下降,体循环阻力升高,呼吸:肺扩张PaO2升高pH 升高,通过卵圆孔动脉导管左右分流,NO,鸟甘酸 环化酶,腺甘酸 环化酶,前列环素,环氧化酶,cAMP,cGMP,5,In PPHN,正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环,6,PPHN分类与病因,分类生后过度障碍血管肌肉过度增生血管发育不良,病因败血症肺炎围生期吸综合症 (胎粪，血，羊水)慢性宫内缺氧宫内动脉导管早闭肺发育不良或畸形:先天性膈疝肺发育不良肺泡毛细血管发育不良,7,PPHN危险因素,胎儿因素男婴出生体重90th centile晚期早产过期产母亲因素 黑人或亚裔孕前肥胖糖尿病哮喘,孕期因素剖腹产羊水过少紧张压力孕晚期用药非甾体类抗炎药5-羟色胺再摄取抑制剂,Hernandez-Diaz S, et al. Pediatrics 2007:1195-201,8,Lakshminrusimha et al. J Appl Physiol. 2011; 111 :1441,9,Mediators of Vasodilation,一氧化氮途径,前列环素途径,内皮素途径,10,胎粪吸入综合症(MAS),14% of 生产有胎粪羊水污染发生率与孕周直接相关有羊水污染的生产 11% 会发生胎粪吸入综合症1970s 前发病率62%美国每年25,000 例,11,MAS危险因素,Wiswell et al 2000,12,抽吸预防MAS,1970s 吸引成为标准治疗肩娩出口咽部抽吸出生后气管插管声带下抽吸,Gregory 1974; Ting 1995; Carson 1976,13,鼻咽部抽吸,Vain et al. Lancet. 2004; 364:597,14,Halliday CD000500.,气管吸引,15,PPHN 临床表现,低氧血症用O2 无效呼吸困难青紫围产期窘迫症状 (窒息, 低 Apgar, 羊水胎粪污染 )响亮，无分裂的S2 或刺耳杂音循环不好/ “差异性青紫”,16,PPHN 诊断,考虑有PPHN:足月晚期早产儿生后数小时之内出现症状严重缺氧性呼吸衰竭临床分流症状高肺动脉压证据心脏超声PFO/PDA 右左分流肺动脉压超过12 体循环压,17,PPHN 的治疗,18,初始治疗,监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气改善氧合避免低体温，低血糖及低血钙维持足够血管内容量，避免低血压改善肺容量减少外界刺激,19,继续治疗,建立动静脉通路心脏超声排除先心病衡量心脏功能头颅B超（如果可能需要ECMO)考虑其他治疗高频通气表面活性物质血管扩张剂,20,镇静及肌松,好处减少右左分流可能帮助改善通气及氧合,坏处可能导致血压下降肌松可能加重肺不张肌松可能增加死亡率镇静剂可能影响长期神经发育,21,计算氧合指数,Example 1) HFOV Hz= 8, Amp= 28, MAP=25, 100% ABG: 7.29/54/49/-4Example 2) CMV 24/7x40, 100%, it 0.35ABG: 7.18/63/49/-7,OI=MAP*FiO2/PaO2,22,强心药的应用,目的改善心输出量维持足够体循环血量，减少右向左分流治疗扩容多巴胺多巴芬丁胺肾上腺素Milrinone,23,PPHN: 治疗选择,Walsh MC, et al. Clin Perinatol 28(3): 609-627,24,机械通气,改善供氧达到理想肺容量可能需要高平均气道压来改善FRC 和低氧血症防止肺不张发生避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响,25,高频通气,改善肺容量及通气血流比值增强iNO的治疗效果高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小很难说某种高频通气方式最好,26,酸中毒加重缺氧肺血管收缩,Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ ion concentration changes. Rudolph 45:399,27,多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异,Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,28,Walsh-Sukys M C et al. Pediatrics 2000;105:14-20,29,皮质激素的应用,抗炎作用一些随机动物实验效果比较好人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降,* CDSR 2003,30,表面活性物质的应用,随机对照实验的Meta 分析降低气胸危险降低需要ECMO的危险对总体的死亡率没有影响用药方式有争议多次用药*持续输入稀释后灌洗,*Lotze 1998, Findlay 1996, Wiswell 2002,31,Should we give Surfactant (mainly for MAS)?,Term or near term newborns may have surfactant deficiency, inactivation, or bothLarge multicenter study- use of surfactant (if used early) reduced need for ECMONOT without risk- should be reserved for severe cases, and potentially done at an ECMO center,32,血管扩张剂 for PPHN,33,Nitric Oxide- an endogenously produced gas- a treatment for PPHN,34,一氧化氮,指征：OI 25大型随机实验：iNO 对ECMO 的需求禁忌症左心流出道的阻塞 (先天性主动脉弓断离, 严重主动脉瓣狭窄， 左心发育不良综合征), 严重左心室功能不良起始剂量- 20 ppm, 缓慢减量,35,Delivery of NO,Dont forget- the bag needs NO too!,36,昔多芬 for PPHN,Shah PS, Ohlsson A. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (8): CD005494,37,体外膜肺氧合法（人工肺）,ECMO- Use of ECMO decreased mortality from 60% to 30% in a UK study,38,VariableOdds of neonatal death Odds ratio 95% confidence interval P valueGestational age 37 wk 1.7 1.22.5 0.01pH7.20 1.51.12.1 0