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文档简介

肝癌破裂患者的护理查房,主要内容,病情汇报护理评估护理问题护理措施护理评价讨 论,.,病情汇报,基本信息:万会明 男 58岁 高中学历 已婚 离退休人员 第三次入院。诊断:肝癌破裂出血。主诉:肝癌2次栓塞术后20天,腹痛1天。个人史:小三阳。婚育示:22岁结婚,配偶及子女体健。家族史:父母不详,否认家族遗传病史及类似疾病史。,.,病情汇报,治疗经过: 2016年4月2日就诊于深圳市人民医院,CT结果肝右叶占位性病变。 2016年04月11日急诊入我院,为肝癌破裂出血行TACE术 2016年5月31日行TACE术,.,病情汇报,现病史:2016年6月20日,患者出现腹痛一天,考虑肝癌破裂出血,于急诊行TACE术。术后给予输液止血,白蛋白,护肝、护胃、营养支持对症治疗6月21日,遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞4u.通知病重,给予长期心电监护,氧气吸入,禁食。,.,护理评估,生命体征:体格检查:T37.0 P:121次/分 R:22次/分BP:120/70mmHg NRS:3分 spo2:98%6月21日行腹腔穿刺置管术,置入导管15cm,固定皮肤位置接床边引流袋,引流出鲜红色液体200ml。置管以后一直有疼痛,当天疼痛评分8分,第二天以后疼痛评分3分,从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来,经放腹水和换药不得缓解。,.,护理评估,一般情况评估:被动体位,平车推入病房,全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白,腹部膨隆,腹硬,压痛明显,叩诊鼓音,双下肢指压后可出现明显的较深的组织凹陷,水肿+。睡眠:晚上可以睡5到6个小时,白天睡3到4个小时。饮食:流质饮食,每次100ML,一天吃3次。大便:一天两道三次,量不多,呈现黄色。,.,护理评估,心理社会方面: 患者情绪稳定,对自身疾病部分认识,家人及亲朋关心病人。,.,护理评估,专科评估NRS(疼痛)评分3分ps(功能状态)评分3分barthel(自理能力)评分35分braden(压疮)评分18分SAS(焦虑自评量表)42分,.,护理评估,.,护理诊断,出血体液过多疼痛活动无耐力有感染的危险有皮肤受损的危险,.,护理诊断,一、出血:与肝癌破裂有关(6月20日到6月24日)预期目标:术后止血当天行tace术止血,给予心电监护,一级护理,禁食。遵医嘱使用止血药物,输入去白细胞悬浮红细胞4u。行腹腔穿刺置一腹腔引流管,观察出血情况。交代患者在床上减少活动,翻身和移动动作尽量轻柔。勿用力解大小便。效果评价:患者术后止血了。(6月24日),.,护理诊断,二、体液过多:与肝功能减退,大量腹水,水肿有关(6月20日到6月29日)预期目标:减轻病人的腹胀,水肿症状,身体舒适感増加。嘱咐病人卧床休息,减少病人肝脏负荷。避免使腹内压突剧增:例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。遵医嘱用药,改善肝功能,减轻水肿,行腹腔引流管放腹水。保持口腔清洁,行口腔护理,指导病人避免用力刷牙。病情监测:监测血电解质、生命体征。效果评价:患者自诉腹胀减轻,水肿+转为+。(6月29日),.,护理诊断,三、疼痛:与穿刺和腹胀有关(6月20日到6月22日)预期目标:入院3天内NRS评分在 13分之间,患者舒适感增加。使用NRS法,准确评估患者癌痛程度,以便准确给药。遵医嘱及时予止痛治疗,予洛分待因缓释片2片口服,每天一次。做好用药指导:按时按量口服给药为病人创造安静舒适的环境,鼓励家属也关心 参与止痛计划,给予充分的家庭支持。效果评价:患者3天内NRS评分8分降为3分。(6月22日),.,护理诊断,四、活动无耐力:与缺氧,肝功能减退,大量腹水,疲乏有关(6月20日到6月29日)预期目标:能进行有效的休息和活动,活动耐力逐步提高。遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。给予半坐卧位,床头抬高30。遵医嘱放腹水,每天不多于1000ml。指导患者在床上进行肢体活动。评价效果:患者可自主的在床上进行活动(6月29日),.,护理诊断,五、有感染的危险:与留置腹腔引流管有关。(6月21日到6月29日)预期目标:在住院期间不发生感染班班交接观察穿刺点,有无红肿热痛。通知医生,有渗液立即换药。遵医嘱使用抗生素引流袋每天更换一次。效果评价:住院期间未发生感染。(6月29日),.,六、有皮肤受损的危险:与长期卧床,术后制动有关(6月20日到6月29日)预期目标:患者在住院期间不发生皮肤受损给予患者睡气垫床,每2小时翻身一次,动作缓慢轻柔。做好皮肤

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