急性胰腺炎查房教学

一例急性胰腺炎患者 教学查房,1,教学查房的内容,2,病情简介,主诉：突发上腹部胀痛7小时余。现病史：患无诱因上腹部持续性胀痛，不向他处放射，恶心欲呕，无畏寒发热及胸闷气促，当地医院输液后无缓解就诊于我院。现症见：神清，精神欠佳，上腹部胀痛，感恶心欲呕，口干，口苦，无畏寒发热，无胸闷气促，大便未解。,3,病情简介,既往史：既往10余年前有急性胰腺炎病史。有“糖尿病”史4年余，既往服用二甲双胍、阿卡波糖（自行停用）降血糖，未系统监测血糖。有“高脂血症”病史，未系统服药治疗。个人史：有20余年饮酒史、3-4两/天，有吸烟史、1包/天。婚育史及家族史无特殊。,4,病情简介,中医望闻问切：望之少神、表情痛苦，面色青晦，形体偏胖；胸脘满闷不适，上腹痛、疼痛拒按、腹胀，恶心欲呕，口干、口苦，小便短赤，大便未解；无寒热，无异常气味；舌红，燥苔，脉弦数。,5,病情简介,入院体查：T:36.5,P:104次/分,R:23次/分,BP:140/90mmHg。 神清，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，心律齐。腹部膨隆,无胃肠型及蠕动波, 无腹肌紧张，上腹部压痛阳性，无反跳痛,下腹无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性,肝及脾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音约2次/分。双下肢无水肿。神经系统体格检查无异。,6,辅助检查,血常规：WBC 10.47*109/L Hb 179.00 g/L NEU% 74.14%电解质：钠 122.00 mmol/L 氯 90.00 mmol/L,余项正常.肝功能：总胆红素 39.90 umol/L 直接胆红素21.00umol/L 间接胆红素 18.90umol/L 谷草转氨酶 50.00 U/L 血脂：甘油三脂 64.50 mmol/L 总胆固醇 17.87 mmol/L 高密度脂蛋白 8.63 mmol/L 血淀粉酶: 170.00 U/L；尿淀粉酶: 335.00 U/L 血糖：19.47mmol/LCRP：1188mg/L尿常规：葡萄糖 2+ 酮体 3+,7,辅助检查,1.腹部彩超示：脂肪肝，胆囊息肉样病变并慢性胆囊炎声像。2.胸片示：心肺膈未见明显异常。3.上腹部CT：脂肪肝4.心电图：窦性心动过速。,8,诊断,中医诊断： 腹痛，胃肠热结证西医诊断： 1.腹痛查因： 急性胰腺炎？糖尿病酮症酸中毒？ 急性心梗？其他？ 2.高脂血 3.电解质紊乱（低钠低氯） 4.2型糖尿病 5.脂肪肝 6.胆囊息肉并慢性胆囊炎 7.阑尾切除术后,9,病情分析,诊断,10,诊断思路,症状,病史,体征,辅助检查,主诉,病例特点,鉴别诊断,11,问题,病例特点？,12,病例特点,1.48岁男性，既往有胰腺炎病史，糖尿病病史、未系统降糖治疗、未系统监测血糖，高脂血症病史，有长期大量饮酒史； 2.本次在饮酒及进食油腻食物后起病，以腹痛为主要表现，伴有呕吐，腹胀，无腹泻，无寒热。 3.体查：心率104次/分，腹部膨隆,无腹肌紧张，上腹部压痛阳性，无反跳痛,莫菲氏征阴性,双肾区无叩击痛。 4.辅助检查：血脂高，甘油三脂 64.50 mmol/L 总胆固醇 17.87 mmol/L，低钠低氯，血淀粉酶偏高，血糖高19.47mmol/L 尿酮体阳性。 心电图：窦性心动过速。上腹部CT示脂肪肝。,13,鉴别诊断,1.急性胰腺炎诊断：临床上符合以下三项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎： （1）与胰腺炎相符的腹痛；（2）血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍；（3）腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。,14,鉴别诊断,2.糖尿病酮症酸中毒：2型糖尿病在某些诱因下发生，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要临床表现;辅助检查：血糖高（16.7-33.3mmol/L）,血酮体阳性，多在4.8mmol/L以上；血气代酸。,15,鉴别诊断,3.急性心梗：（1）STEMI：剧烈胸痛持续时间大于30分钟，心电图有ST段弓背向上抬高，心肌酶CK-MB升高超过参考值上限2倍以上，肌钙蛋白阳性；（2）NSTEMI：持续胸痛，心电图无ST段的抬高，表现为一过性或新发的ST段压低或T波低平、倒置，CK-MB升高超过参考值上限2倍以上，肌钙蛋白阳性。,16,诊疗经过,我科辅助检查： 心电图示窦性心动过速，心肌酶正常、心肌钙蛋白阴性、D-二聚体正常。 血气分析：pH 7.06 二氧化碳分压 8.5mmHg 氧饱和度 97.9% 碳酸氢盐 2.30mmol/L 氧分压 141mmHg 碱剩余 -30.4mmol/L。 血酮体阴性。 血淀粉酶：677U/L 床旁B超：胰头周边、脾肾夹角可见范围分别约2015mm、4011mm无回声液暗区。,17,诊疗经过,18,诊断标准,临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎,与胰腺炎相符的腹痛,腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。,血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍,19,诊断明确,急性胰腺炎,病因高脂血症,分级中重症急性胰腺炎,1,2,3,20,实验室检查,1.血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。问题：患者入院时为什么血尿淀粉酶都不高？,血清淀粉酶在发病后6-12小时开始增高，至24小时达最高峰，48小时后开始下降，3-5日逐渐降至正常；而尿淀粉酶在发病后12-24小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢，维持1-2周。,21,实验室检查,血清钙：48小时开始下降，以第45天后为显著，降至1.75mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。问题：为什么低钙提示病情严重、预后不良？,1.胰腺炎时脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合形成脂肪酸钙。 2.胰腺炎时胰岛B细胞分泌胰高血糖素，胰高血糖素刺激甲状腺分泌降钙素，使钙降低。,22,影像学检查,超声：可作为急性胰腺炎首选的影像学诊断方法。一般在发病初期的24-48小时行B超检查，可发现胰腺肿大和胰周积液等征象。CT：对于胰腺及胰周组织坏死的判断，有必要行增强CT检查或动态增强CT检查。急性水肿性胰腺炎表现为胰腺弥漫性增大、密度不均、边界模糊和胰周渗出；重症急性胰腺炎则在肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，此密度降低区与周围胰腺实质的对比在增强后更为明显。MRCP：对于诊断胆源性胰腺炎和胰头癌等原因所导致的胰腺炎有价值。,23,治疗原则,根据急性胰腺炎的病因病机、分期和分型选择适当的治疗方法发病机制 腺泡内酶原激活 各病因 不同途径 胰腺自身消化 导管透性胰液内渗,24,治疗原则,1.去除病因 对于高脂血症性胰腺炎，行血脂吸附和血浆置换快速降血脂,甘油三酯降至5.65mmol/L。,25,2.器官功能支持液体复苏，维持酸碱平衡呼吸功能维护 注意急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的防治。肠功能维护 尽早畅通肠道（33%硫酸镁导泄），监测膀胱压，防治腹腔高压及腹腔间隔室综合征。 尽早恢复肠内营养。（第4天开始肠内营养）,治疗原则,26,治疗原则,3.减少胰液分泌 禁食、胃肠减压 抑制胃酸： 质子泵抑制剂（泮托拉唑） 生长抑素及其类似物： 生长抑素4.营养支持 早期禁食，可行静脉营养，脂源性胰腺炎在甘油三酯未降至5.65mmol/L以下时避免使用脂肪乳； 病情缓解后，尽早过渡到肠内营养,27,治疗原则,5.预防和抗感染 急性胰腺炎本身是化学炎症，但在病程中极易感染，感染是病情向重症发展、甚至死亡的重要原因。其感染源多来自肠道。预防：清洁肠道，减少肠道菌群移位；尽早恢复肠内营养，促进肠粘膜恢复，减少菌群移位。抗感染：对于轻型非胆源性胰腺炎不主张常规使用抗生素，但对于胆源性急性胰腺炎或重症胰腺炎则应常规使用抗生素。,头孢他啶,28,中医辨病辩证治疗,患者以腹痛为主要表现，中医诊断为腹痛。 患者恣食辛辣，酗酒无度，积滞于中，郁积化热，肠胃积热，腑气不通，不通则腹痛、腹胀，恶心呕吐，大便不通；积热于中则口干、口苦，舌红、苔燥、脉弦数均为积热之象，病性为实，中医辩证为胃肠积热证。治法：通腑泄热、行气止痛方药：大承气汤加减， 大黄后下30g 芒硝15g 枳实10g 厚朴15g 木香10g 槟榔15g 5付 水煎服，每日量以解大便为度,29,大承气汤在伤寒论中主治阳明腑实证 阳明腑实证的主要表现？ 痞胸脘满闷不适 满腹胀满 燥大便未解 平素大便干结 实腹痛拒按 大便不通,中医辨病辩证治疗,30,中医外治法,穴位注射： 双侧足三里穴位注射胃复安，每天1-2次。中药外敷： 中药芒硝装入布袋腹部外敷。,31,治疗新进展,1.营养支持治疗： 主张早期幽门后肠内营养支持治疗，早期肠内营养支持治疗可以促进肠道功能恢复，减少肠道细菌移位导致感染，可以减少胰腺脑病的发生。,32,治疗新进展,2.腹腔积液的处理 当出现腹腔积液，且有腹腔高压的情况，在B超引导下行腹腔穿刺引流术，放腹水，减轻腹腔压力。,33,治疗新进展,3.胰周坏死物处理 胰腺周围出现坏死物，当腹腔高压难以控制，或出现坏死物感染时可选择B超或CT引导下行经皮穿刺引流。,34,小结,1.急性胰腺炎的诊断2.急性胰腺炎的鉴别诊断