老年人骨质疏松症

原发性骨质疏松症,华中科技大学同济医院附属卫生学校主讲 姚飞,1,内容,概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理临床表现诊断及危险因素的评估预防及治疗,2,概述,骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元,3,骨质疏松症的流行病学,国内： （成都）骨质疏松症患病率（1196人，DXA，2000年）,4,治疗高血脂预防心肌梗塞,防治骨质疏松症预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关 注,5,定义,是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO） 是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH）,6,骨质疏松症,构成骨的物质减少 骨量低下骨组织微结构破坏 骨强度下降 骨脆性增加 易致骨折,7,骨质疏松,严重骨质疏松,8,人体骨架,骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期：骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失骨重建偶联失衡期,9,分类,骨质疏松症,原发性,继发性,特发性,绝经后骨质疏松(I型),老年性骨质疏松(II型),10,I型和II型骨质疏松症的主要特征,年龄（岁） 50-70 70,I型（绝经后） II型（老年型）,性别（男：女） 1:6-8 1：2,骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨,骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高小肠钙吸收 降低 降低1，25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低主要发病因素 绝经 老龄,11,继发性骨质疏松的原因,内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂其他：制动、废用、失重,12,特发性骨质疏松,特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。,13,病因和发病机制,正常成熟的骨的代谢骨重建方式进行骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。周而复始的分解和重建，维持体内骨转换水平的相对稳定。吸收过多或过快，骨质疏松症便会出现。原发性OP的病因和发病机制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都会促进OP的发生。,14,破骨细胞与成骨细胞,骨骼不断进行自我更新成骨细胞-制造“新”骨破骨细胞-分解“旧”骨当破骨细胞活性成骨细胞活性，骨的溶解骨的形成，造成骨质流失，出现骨质疏松。,15,发病机理,中、老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松的重要原因之一。随年龄的增长，钙调节激素的分泌失调致使骨代谢紊乱。老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，骨纳差，进良少，多有营养缺乏，致使蛋白质，钙，磷、维生素及微量元素摄入不足。户外运动减少也是老年人易患骨质疏松症的重要原因。 近年来分子生物学的研究表明骨疏松症与维生素D受体（VDR）基因变异有密切关系。纯合子BBAA基因型BMD降低。,16,人体三种钙调节激素,降钙素（CT） 由甲状腺“C细胞”所分泌，可降低骨转换，抑制骨吸收，促进骨形成。甲状旁腺激素（PTH） PTH使骨代谢活跃，促进骨吸收1,25（OH）2D3 1,25（OH）2D3促进钙的吸收利用。 老年人肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH 上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1羟化酶活性下降，使1,25（OH）2D3 合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性PTH分泌上升。老年人“C细胞”功能衰退，降钙素分泌减少，骨形成下降。,17,骨吸收与骨形成,骨形成 主要由成骨细胞介导，在成骨过程中，分泌胶原蛋白和其他基质物质，为矿物质的沉积提供纤维网架，类骨质被矿化为正常骨组织。骨吸收 主要由破骨细胞介导，破骨细胞在接触骨基质时被激活，分泌某些化学物质、酶、细胞因子溶解骨基质，矿物质被游离（溶骨作用）。成骨细胞产生多种细胞因子调控和终止破骨细胞活动，另一方面，在完成局部溶骨后，破骨细胞也分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用。,18,骨形成的影响因素,一、峰值骨量(peak bone mass,PBM) 主要由遗传因素决定二、营养因素 钙摄入量三、生活方式和生活环境 成年后的体力活动刺激骨形成 大量咖啡、长期卧床等导致骨丢失,19,骨吸收的影响因素,一、雌激素缺乏 女性绝经后，雌激素缺乏使破骨细胞功能增强，骨丢失加速二、甲状旁腺素（PTH）分泌增多三、其他(随年龄增加的护骨素OPG表达),20,骨质量及其影响因素,骨转换率决定骨质量的最重要因素骨微结构骨矿化程度骨微损伤骨基质胶原和骨矿盐成分与比例,21,原发性骨质疏松症的特点,1.“无声无息”：患者往往等到骨折才知道2.女性比男性多：绝经后女性激素分泌锐减，加速骨质的流失3.随着年龄增加，骨质疏松症的患病率相继上升,22,临床表现,骨痛、肌无力: 腰背酸痛、全身骨痛（弥漫性、无固定部位、劳累活动后加重）身材缩短：常见于椎体压缩性骨折、驼背，胸廓畸形可出现内脏功能障碍（胸闷、气短、呼吸困难等）骨折: 常因轻微活动或创伤诱发，多发部位为脊柱、髋部、前臂,23,骨质疏松常见骨折,24,75岁以上 驼背髋骨骨折危险性高,55岁以上 绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它类型的骨折,50岁 更年期出现血管舒缩症状,绝经后骨质疏松症演变进程,Reproduced with permission from MarketForce,25,诊断思路,临床危险因素评估骨密度检查骨代谢生化指标的检查,26,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄女性亚洲或白人低BMD高骨转换骨折家族史前次骨折史,绝经早性腺功能低下长期糖皮质激素影响骨代谢疾病低体重视力受限神经肌肉障碍,吸烟过量饮酒饮料、咖啡长期缺乏运动低钙摄入维生素D缺乏,27,诊断,（一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。,28,诊断,（二）骨密度测定：DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。,29,骨密度测定方法,骨密度（BMD ）全称“骨骼矿物质密度”，是将检查所得的骨密度与健康30-35岁年轻人的骨密度值作比较后得出高于（）或低于（）年轻人的标准差（SD）数。骨密度值是一个绝对值，不同的骨密度检测仪的均不相同。用双能X线骨密度仪中央型（用于脊柱, 髋关节和全身扫描）测量的骨钙盐密度结果以面密度(g/cm2)表示，计算机自动显示结果。临床通常以腰椎L1L4和/或近端股骨的股骨颈大转子股骨体及wards三角区的测定结果作为诊断依据。骨密度仪会根据病人资料自动算出T值和Z值数据。常用双能X线吸收法（DXA）-目前诊断金标准,30,双能X线 骨密度仪,31,骨质疏松如何判断？,32,33,其他评估方法,1.定量超声测定法2.X线摄片法：只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断意义不大,34,单纯靠骨密度诊断骨质疏松并不十分准确,近年来，对骨折的描述由单纯的结构指标（骨密度）发展到结构加功能（骨强度）的综合指标。在分析骨强度的过程中，当力以人体的体重为单位时，骨的强度被称为抗骨折能力，而抗骨折能力的大小取决于每个人骨的几何结构、骨密度、骨骼的材料性能、体重及肌肉力量等诸多因素，任何一个量的变化，都可以引起人的抗骨折能力的变化。把抗骨折能力作为诊断骨质疏松的新指标，提高了骨质疏松诊断的准确性。但目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。,35,诊断标准,正常 骨密度值与同性别、同种族健康成人的骨峰值骨量低下 介于12.5个标准差之间骨质疏松 降低程度等于、大于2.5个标准差严重骨质疏松 低于 -2.5 和 有骨折史通常用T值（T-Score）表示临床上常用的推荐部位：腰椎1-4和股骨颈,36,T值与Z值,T值与Z值都是相对的数值，T值是将检查所得到骨密度（BMD）与健康3035岁年轻人的骨峰值作比较，以得出高出（）或低于()年轻人的标准差（SD）数。Z值是将你检查所测得的BMD与你同龄人群的BMD作比较，参照世界卫生组织(WHO)的量化诊断标准得出明确诊断。虽然Z值对诊断骨质疏松症的意义不大，但是可以反映骨质疏松的严重程度。实际临床工作中通常用T值来判断自己的骨密度是否正常。,37,骨密度结果（1994 WHO）,38,（三）其它评估筛查方法QUS ： 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。,诊断,39,常用的骨代谢生化指标,骨形成 骨吸收,BGPbALPALPPICPPINP,TPACPS-CTX,血液:,尿： 尿Ca/Cr(空腹2小时) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX,40,常规检查中骨转换的生化指标,41,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,42,骨密度 VS 骨折,骨折与骨密度低下并非总一致药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符,注意：,43,骨密度预测骨折风险的局限性,骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度可测量诊断标准,44,谁需要测BMD？（临床危险因素）,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史6. X线摄片已有骨质疏松改变者；7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR指南， 2005,45,谁需要测BMD？,有() 1项测BMD,46,骨质疏松症的防治,改变不健康的生活方式 药物治疗,降低骨折危险,47,预 防,初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200,55,中国居民钙营养状况,1992年全国营养调查,56,维生素 D与骨质疏松,对BMD有益 活性维生素D能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险,57,VitD3,25(OH)D3,1,25(OH)2D3,维生素D的代谢,7-脱氢胆固醇,25-羟化酶,1-羟化酶,58,成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d,维生素D使用剂量,应用时注意个体差异和安全性，定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。,59,补充钙剂维生素D骨质疏松症预防和治疗方案的基础,但不是全部，也不是唯一。 对有危险因素的骨质疏松患者需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。,60,预防,尽量延缓骨丢失的速率和程度预防OP患者发生骨折，避免骨折的危险因素,61,骨质疏松症的治疗,基础治疗 运动 钙剂 维生素D 饮食 维生素D用于治疗骨质疏松时，应与其他药物联合使用对症治疗 特殊治疗抑制骨吸收药物：促进骨形成药物：其它药物：,62,钙的日推荐供给量,63,常用钙剂,钙含量 含1.0元素钙的量氯化钙 27% 2.7g磷酸钙 23% 3.0g碳酸钙 40% 2.6g葡萄糖酸钙 9% 11.1g乳酸钙 13% 7.7g,64,注意事项,无机钙吸收需要通过胃酸作用多次服用较一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次维生素D是影响钙吸收的主要激素，补钙联合补维生素对治疗更有效。日摄入量大于g，可能出现毒副反应如血钙过高。,65,维生素,骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收障碍，影响肠钙吸收最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低。,66,制剂及用量,1维生素D 用于骨质疏松每日400800IU/日2. 活性D31(OH)D3 口服后很快被肠道吸收，一般0.51.0g/日,每日一次.1,25(OH)2D3 口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常为0.30.5g/日,67,注意事项,维生素D连续长期使用后,即使是治疗剂量,也会出现明显的血钙升高